TRAUMATOLÓGIA HRUDNÍKA
Poranenie hrudníka býva veľmi častým poranením. Hlavnými príčinami ťažkých a závažných hrudných poranení sú dopravné nehody. Môže ísť o samostatné poranenie, ale často býva združené s poranením iných orgánových systémov – polytraumatizmus. Závažnosť poranení hrudníka je determinovaná životne dôležitými orgánmi, ktoré sú jeho súčasťou. Poranenia hrudníka môžeme rozdeliť na:
Závažnými a nebezpečnými bývajú poranenie tracheobronchiálneho stromu, traumatické poranenia bránice s herniou brušných orgánov, torakoabdominálna trauma a poranenia pažeráka. Vyšetrovacie metódy Základom je anamnéza získaná od pacienta alebo od sprevádzajúcich osôb a svedkov úrazu. Nevyhnutné je dostatočné fyzikálne vyšetrenie. Na hrudníku si všímame hlavne jeho konfiguráciu a klenutie, pohyblivosť hrudnej steny pri dýchaní, lokalizáciu a charakter rán, prítomnosť cudzieho zraňujúceho predmetu (ten v rámci prvej pomoci nikdy neodstraňujeme), kožné odierky, hematómy, náplň krčných žíl, prítomnosť subkutánneho emfyzému. Dôležité je zhodnotenie auskultačného nálezu. Zo zobrazovacích metód by mal každý pacient s traumou hrudníka podstúpiť RTG hrudníka v dvoch projekciách, ktorý odhalí fraktúry skeletu, pneumotorax a hemotorax (obr. 33). Opakované RTG vyšetrenie hrudníka je významným v rámci sledovania vývoja ďalšieho stavu.  Obr. 33 RTG hrudníka pri sériovej fraktúre II-X. rebra vľavo s prítomným zatienením ľavého pľúcneho poľa pri hemotoraxe (Zdroj: archív autora) CT vyšetrenie s kontrastom patrí k diagnostickému štandardu, umožňuje spoľahlivo diagnostikovať pneumotorax a hemotorax, hemoperikard, kontúzie pľúc, ruptúry bránice, poškodenia v mediastíne, pneumomediastinum (obr. 34). Podstatný význam má špirálové celotelové CT vyšetrenie u pacientov s polytraumou. USG je metóda k posúdeniu pleurálnych výpotkov a sledovania nálezu v brušnej dutine. Bronchoskopia je nevyhnutná k vylúčeniu traumatickej lézie a obštrukcie veľkých dýchacích ciest. Je to tiež metóda terapeutického významu, na odstránenie obštrukcie, lokálne zastavenie krvácania z veľkých dýchacích ciest. Preto je dôležité na bronchoskopiu myslieť pri zmienke o hemoptýze a pri prítomnosti pneumomediastina. V laboratórnych sledovaniach je dôležité vyšetrenie krvného obrazu, koagulačných faktorov a krvných plynov. Pri podozrení na tupé poranenie srdca sa odoberajú kardio-špecifické enzýmy.  Obr. 34 CT vyšetrenie pri traume hrudníka: 1 – hemotorax, 2- subkutánny emfyzém, zachytená je aj fraktúra rebra, 3 – pneumotorax, 4 – kontúzie pľúc (Zdroj: archív autora) Pomliaždenie hrudníka Vzniká najčastejšie pri náraze hrudníka a pôsobením tlakových síl. Rozsah poranenia závisí od druhu, závažnosti a smeru pôsobiaceho násilia a od plochy, na ktorú násilie pôsobí. Rozsah poškodenia sa pohybuje od presiaknutia a zakrvácania mäkkých tkanív, cez rozsiahle pomliaždeniny hrudnej steny s odreninami až po odlúčenie mäkkých tkanív od skeletu tzv. décollement. Ide o veľmi bolestivé poranenia. Nevyhnutné je aj pri tupom povrchovom poranení vylúčiť poranenia vnútrohrudných orgánov. V liečbe postupujeme konzervatívne, pacienta ukladáme do polosedu, podávame analgetiká, ľadové obklady. Niekedy si veľké hematómy vyžadujú chirurgickú evakuáciu. Fraktúry rebier Zlomeniny rebier predstavujú najčastejšie poranenie hrudníka. Zlomeniny prvých troch rebier svedčia pre veľkú silu mechanizmu úrazu a je potrebné myslieť na súčasné poškodenie a. subclavia, plexus brachialis a hrudníkovej aorty. Pri zlomeninách dolných rebier (IX. až XII. rebro) je nutné myslieť aj na možné poranenie pečene a sleziny. Zlomeniny rebier môžu byť komplikovane pneumotoraxom, podkožným emfyzémom a hemotoraxom, preto je dôležité realizovať opakovane kontrolné RTG vyšetrenie hrudníka. Pri izolovanej zlomenine jedného až troch rebier sa pacient sťažuje na bolesti v mieste zlomeniny pri dýchaní a kašli. Pacientovi podávame analgetiká, liečba je ambulantná. Liečba bolesti musí byť adekvátna, aby nedochádzalo k obmedzovaniu ventilácie pri šetrení dýchania pri bolestiach. Sériové zlomeniny predstavujú zlomeniny troch a viacerých rebier v jednej lomnej línii. Tieto nespôsobujú instabilitu hrudnej steny. Pacienti sa sťažujú na bolesti s dýchavičnosť. Okrem dostatočnej analgetickej liečby možno zrealizovať blokádu interkostálnych nervov. Výhodné je zavedenie epidurálneho katétra k aplikácii analgézy. Liečbu dopĺňa podávanie antitusík. V prípade prítomných kontúzii na pľúcach v dôsledku väčšieho mechanizmu úrazu je potrebné podávanie antibiotík. Potrebnou je intenzívna dychová rehabilitácia. V prípade troch a viacerých rebier zlomených v dvojitých alebo viacnásobných lomných líniách, prípadne v kombinácii so zlomeninou sterna ide o blokovú fraktúru - vylomenie segmentu hrudnej steny. Voľne pohyblivý segment steny hrudníka sa vyznačuje paradoxným pohybom pri dýchaní (flail chest). V priebehu inspíria dochádza k vťahovaniu vylomeného segmentu negatívnym tlakom do vnútra hrudnej dutiny. Pri exspíriu sa negatívny intrapleurálny tlak zvyšuje až k nulovým hodnotám, vtedy sa vylomený voľný fragment vracia do pôvodnej polohy. Toto významne ovplyvňuje mechaniku dýchania, čo vedie k rozvoju respiračnej insuficiencie. Princípom liečby je stabilizácia vylomeného segmentu hrudnej steny a liečba bolesti. Väčšinou sa postupuje konzervatívne, tak že sa pacient zaintubuje a napojí na umelú pľúcnu ventiláciu, pokiaľ nedôjde k stabilizovaniu hrudnej steny – tzv. pneumatická dlaha. Iná možnosť je operačná stabilizácia hrudnej steny použitím fixačných dláh. Fraktúra sterna Zlomeniny sterna sa vyskytujú pomerne zriedka a zvyčajne nepredstavujú klinický problém. Prejavia sa výraznou bolesťou. Dôležité je vylúčiť iné poranenie vnútrohrudných orgánov ako ruptúry trachey a bronchov, kontúzie pľúc a myokardu. V liečbe sa postupuje konzervatívne (analgetiká). Operačnú fixáciu si vyžadujú iba zlomeniny s veľkou dislokáciou a deformáciou sterna. Traumatický pneumotorax Traumatický hemotorax Poranenia pľúc K poškodeniu pľúc dochádza priamym poškodením cudzím telesom pri otvorených poraneniach, ale tiež pri tupých poraneniach v dôsledku zlomených rebier a kompresie hrudníka. Zlomené úlomky rebier môžu spôsobiť laceráciu alebo kontúziu pľúcneho parenchýmu. Pri kompresii hrudníka dochádza ku kontúziám. Pri mechanizme „contrecoup“ vzniká pri tupom poranení hrudníka poškodenie pľúc na mieste vzdialenom od miesta pôsobiaceho násilia. Pri kontúzii pľúc vzniká pôsobením násilia množstvo drobných hematómov a ložísk intraalveolárneho krvácania s intersticiálnym edémom. Následkom sú zmeny v pľúcnej cirkulácii a respirácii, čo sa prejaví poruchou výmeny plynov. Stav sa môže rozvinúť až do respiračnej insuficiencie, šoku a ARDS. Pacienti majú dýchavicu a vykašliavajú krv, prítomné sú tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, tachykardia a hypotenzia. Na RTG hrudníka je veľmi rozmanitý nález, od drobných neohraničených zatienení po väčšie splývajúce infiltráty. RTG obraz má svoj postupný vývoj. Presnejší rozsah kontúzii vidno na CT vyšetrení. Liečba je konzervatívna, podávajú sa analgetiká, antibiotiká, antitusiká, potrebná je dychová rehabilitácia, nebulizácia, oxygenoterapia, polohová drenáž. V prípade kontúzií pľúc s respiračnou insuficienciou je nevyhnutná intubácia a podporná alebo riadená ventilácia. Dôležitú úlohu má terapeutická bronchoskopia. Lacerácia pľúc znamená roztrhnutie pľúcneho parenchýmu pri tupom alebo otvorenom poranení. Lacerácia pľúc je spojená s krvácaním, ak je súčasne roztrhnutá viscerálna pleura, vzniká pneumotorax s hemotoraxom. Môže byť prítomná hemoptýza. Na RTG hrudníka býva prítomné lokalizované zatienenie, hemotorax alebo pneumotorax. Lacerácie pri penetrujúcich poraneniach vo väčšine prípadov vyrieši hrudníková drenáž. Pri tupom poranení sa častejšie vyskytnú kontinuálne krvácanie a únik vzduchu, ktoré si vyžiadajú torakotómiu a najčastejšie sutúru lacerovaného pľúcneho parenchýmu. Poranenia trachey a bronchov Najčastejšie ide o prenikajúce poranenia (bodné a rezné) v úseku krčnej trachey, poškodenie hrudnej trachey vzniká pri tupých úrazoch následkom kompresie a decelerácie (napr. náraz hrudníka na volant). Klinický obraz závisí od lokalizácie a veľkosti lézie. Pacienti s ťažkým poškodením často zomierajú na mieste nehody na akútne respiračné zlyhanie. Pri menšej lézii majú pacienti kašeľ, dyspnoe, hemoptýzu a typický býva rozsiahly podkožný emfyzém v oblasti krku, hlavy, hrudníka a brucha. Pri poranení krčného úseku trachey nebýva pneumotorax, ktorý je vždy prítomný pri ruptúre v oblasti hrudnej časti trachey (súčasne s mediastinálnym emfyzémom, pneumomediastinom, kolabovanými pľúcami). Pre diagnostiku je potrebné RTG hrudníka, CT vyšetrenie (obr. 35) a nevyhnutná je bronchoskopia, ktorá ukáže lokalizáciu a rozsah lézie, umožní odsatie krvných koagúl a hlienových sekrétov z bronchiálneho stromu.  Obr.35 CT nález pneumomediastina u pacienta s poúrazovou léziu trachey (Zdroj: archív autora) Terapeuticky je u pacientov s akútnou poruchou dýchania potrebná intubácia pod miesto defektu pod bronchoskopickou kontrolou. V prípade poškodenia hlavných bronchov je nutné zaintubovať selektívne nepoškodený bronchus. Nasleduje chirurgická revízia a reparácia miesta poškodenia. Prístup ku krčnej trachey je možný z krčného rezu, prípadne po rozšírení o parciálnu sternotómiu. K distálnej trachey a pravej hlavnej priedušni je prístup z pravostrannej torakotómie. Z operačných postupov sa robí sutúra lézie alebo resekcia postihnutého bronchu s end-to-end anastomózou. Poranenia srdca Poranenia srdca vznikajú najčastejšie v dôsledku dopravných nehôd (náraz o volant – decelerácia a kompresia srdca, fraktúra sterna). Rozdeľujeme ich na tupé a prenikajúce poranenia. Prenikajúce poranenia bývajú najčastejšie bodné a strelné. Medzi tupé poranenia patrí komócia srdca, kontúzia myokardu a veľmi zriedkavé poškodenia (ruptúra myokardu, komorového septa a poranenie chlopní). Diagnostika tupých poranení býva problematická, bývajú prítomné bolesti, tachykardia, krepitácie pri fraktúre sterna, poruchy srdcového rytmu, oslabenie oziev pri tamponáde srdca, oslabenie a vymiznutie šelestov pri defekte septa alebo chlopní. Na EKG bývajú prítomné poruchy rytmu eventuálne známky ischémie, v laboratóriu sú zvýšené kardiošpecifické enzýmy. Najpresnejšia diagnostická metóda je echokardiografia. Liečba komócie srdca je konzervatívna, pokoj na lôžku, sedatíva, pozorovanie. Pacienti s kontúziou myokardu si vyžadujú neustále EKG monitorovanie a sledovanie vitálnych funkcií. Liečba je konzervatívna, úprava hypovolémie a liečba šoku, prevencia hypoxie, sedatíva, liečba arytmie. Pri penetrujúcich poraneniach vo väčšine prípadov nie je čas na diagnostiku. Klasickou symptomatológiou poranenia srdca je pri tamponáde tzv. Beckov trias: hypotenzia, oslabené ozvy srdca a dilatované krčné žily. Tamponáda nemusí byť prítomná pri väčšom defekte v perikarde. Ak je pacient obehovo stabilný, na zrealizovanom RTG snímku hrudníka a CT nachádzame rozšírenie krvou naplneného perikardu. Sonografické vyšetrenie ukáže výpotok v perikarde, diagnózu potvrdí punkcia perikardu. Pri obehovej instabilite a známkach hemoragického šoku je nevyhnutná urgentná revízia a sutúra defektu myokardu najčastejšie zo sternotómie alebo z anterolaterálnej torakotómie. Traumatická ruptúra bránice Vzniká v dôsledku stlačenia hrudníka a dolnej časti brucha (najčastejšie nárazom na volant). Viac býva postihnutá ľavá bránica, pretože bránica vpravo je chránená pečeňou. Menej časté sú penetrujúce poranenia bránice. Diagnóza je v akútnom štádiu problematická pre nešpecifické príznaky, pričom väčšinou ide o polytraumatizovaných pacientov. Asi polovica bráničných ruptúr zostáva v akútnom štádiu nerozpoznaná. Z príznakov môžu byť prítomné dýchavica, kašeľ, dysfágia, tlak na hrudníku, auskultačne počuteľná peristaltika v hrudníku. Až neskôr sa môžu objaviť príznaky vo forme náhlej brušnej príhody pri inkarcerácii herniovaného obsahu v hrudníku. Diagnóza sa stanoví zobrazovacími vyšetreniami. Na RTG hrudníka ja zvýšená poloha nepohyblivej bránice, zatienenie dolnej polovice hrudníka a prítomnosť hydroaerických útvarov v hrudníku. Diagnózu spresní kontrastné vyšetrenie pasáže tráviacim traktom a CT vyšetrenie s kontrastom. Liečba je chirurgická, prístupom môže byť laparotómia alebo torakotómia. Princípom je repozícia herniovaných orgánov do brucha a uzáver defektu v bránici. |