PERIOPERAČNÁ
STAROSTLIVOSŤ V HRUDNÍKOVEJ CHIRURGII
Predoperačná príprava začína indikáciou k torakochirurgickej operácii. Jej cieľom je pacienta dobre pripraviť na operačný výkon, identifikovať možné riziká a eliminovať ich tak, aby zvládol operačný stres. Predoperačná príprava sa okrem štandardných predoperačných vyšetrení a ich zhodnotenia (klinické vyšetrenie, interné predoperačné, prípadne kardiologické a iné doporučené vyšetrenia, laboratórne vyšetrenia, zobrazovacie metódy, anestéziologické predoperačné vyšetrenie) zameriava na edukáciu pacienta, predoperačnú rehabilitáciu, psychologickú prípravu a pri fajčiaroch na ukončenie fajčenia. Poskytovanie informácii a edukácia pacienta V rámci edukácie majú byť pacientovi poskytnuté informácie, ktoré pochopí a porozumie im. Ide o informácie o jeho ochorení, o postupe vyšetrení, možnostiach liečby, type operácie, má byť oboznámený o rizikách liečby, prípadne o možných alternatívach, s ohľadom na prognózu jeho ochorenia. Súčasťou edukácie má byť aj podpísanie informovaného súhlasu s navrhovaným postupom liečby. Ak je pacient fajčiar, musí byť poučený o rizikách vyplývajúcich z pokračovania vo fajčení. Pacient by mal ihneď s fajčením prestať, čím sa významne eliminuje riziko možných pooperačných komplikácií. Psychologická príprava Psychologická príprava má ovplyvniť subjektívne prežívanie pacienta pred operáciou, zmierniť jeho obavy. Dôležité je, aby pacient v zdravotníckom personáli našiel pochopenie, dôveru, oporu, istotu a primerané vyhliadky na uzdravenie alebo zlepšenie svojho zdravotného stavu. Rehabilitácia Rehabilitácia významne znižuje morbiditu aj mortalitu po pľúcnych operáciách. Operačné výkony v hrudníku môžu viesť k poruche základných životných funkcií, dynamiky hrudníka, držania tela, pohyblivosti chrbtice a ramenných kĺbov a ku zníženiu svalovej sily. Snahou predoperačnej a pooperačnej rehabilitácie je predísť vzniku týchto zmien. Problematikou predoperačnej a pooperačnej rehabilitácie sa zaoberá fyzioterapeut, ktorý býva privolaný v pacientovi. Pri predoperačnej príprave sa používajú najmä tieto metodiky:
Predoperačná príprava po príjme pacienta na oddelenie spočíva v zhodnotení a zrealizovaní doporučení vyšetrení internistu (úprava chronickej liečby) a anestéziológa (premedikácia), prípadne iných špecialistov (pneumológ, neurológ, endokrinológ a i.). Často je potrebné upraviť medikáciu u kardiakov a hypertonikov, nastaviť diabetika na perioperačné podávanie krátko účinkujúceho inzulínu, riešiť poruchy funkcie obličiek, elektrolytovej rovnováhy, poruchy hemokoagulácie a i. Dôležité je pokračovať v intenzívnej predoperačnej rehabilitácii a zákaze fajčenia. Nevyhnutná je antibiotická profylaxia nakoľko existuje riziko kontaminácie operačného poľa po otvorení a prerušení priedušky. S intravenóznou aplikáciou vyčleneného antibiotika sa začína cca 30 minút pred operáciou a podá sa buď len jedna dávka antibiotika, alebo celkový čas profylaxie trvá zväčša 24 hodín, v odôvodnených prípadoch ju možno predĺžiť do 48 hodín. V prevencii tromboembolickej choroby sa používajú nízkomolekulárne heparíny a bandáž dolných končatín predoperačne. Väčšina torakochiurgických operácií je zaradená do vysokého rizika vzniku tromboembolizmu, preto sa profylaxia podáva minimálne 7 – 10 dní a v prípade malígneho ochorenia sa tento čas predlžuje na 28 dní. Pri veľkých hrudných výkonoch u pacientov s anamnézou kardiálnej dekompenzácie, prípadne hranične kompenzovaných a výrazne polymorbidných pacientov je výhodné predoperačné zavedenie centrálneho venózneho katétra k monitoringu centrálneho venózneho tlaku. Centrálny katéter je tiež indikovaný v prípade nutnosti kompletnej parenterálnej výživy v pooperačnom období (resekcie pažeráka). Pooperačná starostlivosť Po operácii je pacient zvyčajne preložený na chirurgickú jednotku intenzívnej starostlivosti, prípadne na pracovisko anestéziológie a intenzívnej medicíny. Cieľom pooperačnej starostlivosti je pacienta po operácii intenzívne monitorovať, prípadné odchýlky od ideálneho pooperačného stavu upraviť a liečiť, čím sa predchádza vzniku pooperačných komplikácií, ktoré môžu aj technicky perfektne urobený chirurgický výkon úplne pokaziť. Pokiaľ sa však komplikácie vyskytnú, je ich potrebné skoro rozpoznať a adekvátne liečiť. Najčastejšie ide pri operáciách v hrudníku o respiračné komplikácie (atelektáza, pneumónia, respiračná insuficiencia). Zdrojom informácií o pooperačnom stave pacienta je klinické a prístrojové monitorovanie. Sledujú sa vedomie, telesná teplota, srdcová frekvencia, krvný tlak, EKG (pozor na možné poruchy rytmu po resekčných operáciách), dychová frekvencia, saturácia a auskultačne dýchanie. Sleduje sa diuréza a príjem tekutín, v indikovaných prípadoch centrálny venózny tlak. Veľmi dôležité je správne napojenie a starostlivosť o hrudníkové drény a drenážne sety. Hrudníkové drény sa napájajú na aktívne odsávanie, intenzitu sania stanovuje operatér (po pneumonektómii sa hrudníkový drén nikdy nenapája na aktívne odsávanie nakoľko hrozí herniácia mediastína a srdca s fatálnymi následkami!). Sleduje sa objem a charakter obsahu produkovaného z hrudníkových drénov a prípadný únik vzduchu z drénu (airleak). Uloženie hrudníkových drénov sa sleduje na RTG snímke hrudníka. Spojovacie hadice od hrudníkového drénu do odsávacieho systému by nemali tvoriť tzv. systém U – nakoľko sa v tomto prípade znižuje až eliminuje intenzita odsávania. Nevyhnutná je kontrola priechodnosti a funkcie drénu. V prípade upchania drénu možno jeho priechodnosť obnoviť stláčaním, prípadne tzv. podojením. Preplachy hrudníkových drénov pri ich nepriechodnosti po čistých operáciach sa neodporúčajú pre riziko kontaminácie a zavedenie infekcie do hrudníka. Ešte v ten istý deň pooperačne je potrebné zrealizovať kontrolnú RTG snímku hrudníka. V rámci laboratórneho sledovania sa kontroluje krvný obraz, krvné plyny – astrup, minerály, glykémia, kreatinín, pečeňové testy, zápalové parameter – leukocyty a CRP, hemokoagulačné parametre, prípadne celkové bielkoviny a albumín. Štandardný by mal byť bakteriologický skríning, ktorý je zvlášť nutný pri známkach infekcie (obsah a stery z drénov na mikrobiologické vyšetrenie). Po operácii sa podľa odporučenia chirurga ukončuje alebo predlžuje antibiotická profylaxia, pokračuje prevencia trombembolizmu podávaním nízkomolekulárneho heparínu. Medzi priority pooperačnej starostlivosti patrí liečba bolesti. Pacienti zvlášť po torakotómiách majú intenzívne bolesti, preto je potrebné ich zmierniť, a tým predchádzať vzniku postorakotomického syndrómu a pooperačným komplikáciám. Analgézu zvyčajne bezprostredne pooperačne odporúča anestéziológ, v ďalších dňoch je možné kontaktovať algeziológa ohľadom jej úpravy. Analgetiká sa podávajú intravenózne, eventuálne v kombinácii s intramuskulárnym podaním, prípadne kontinuálna intravenózna anelgézia. Veľkým prínosom je epidurálna analgézia, lokálne anestetiká a opiáty sú podávané kontinuálne perfúzorom do zavedeného epidurálneho katétra vo výške stavca Th4 – 10. Podľa potreby je aplikovaná oxygenotrapia, nebulizácia, podávanie mukolytík a bronchodilatancií. Pooperačne sa pokračuje v intenzívnej dychovej rehabilitácii, ktorá je zameraná hlavne na:
Výsledok operačnej liečby je vo veľkej miere závislý na dokonalej predoperačnej príprave, dôslednej pooperačnej starostlivosti a intenzívnej rehabilitácii. V celom procese diagnostiky, perioperačnej starostlivosti o hrudníkového pacienta je nevyhnutná multidisciplinárna spolupráca. |