DIAGNOSTICKÉ
CHIRURGICKÉ METÓDY V HRUDNÍKOVEJ CHIRURGII
V prípadoch, kedy sa nepodarí štandardnými vyšetreniami stanoviť a histologizovať ochorenie hrudníka, prichádzajú na rad diagnostické torako-chirurgické metódy.
Predná mediastinotómia – incíziou nad chrupavkou II. rebra, s jej následnou resekciou sa získa prístup do mediastína, k paraaortálnym lymfatickým uzlinám, uzlinám predného mediastína a k tumorom prerastajúcim do mediastína. Taktiež sa metóda môže použiť ako alternatíva k posúdeniu resekability tumorov horného laloka vľavo. Torakotómia a sternotómia sa v súčasnosti k diagnostike indikujú minimálne. Zvyčajne ako posledný krok umožňujúci posúdiť resekabilitu hranične riešiteľných nálezov na zobrazovacích metódach (výnimočne explorácia). Biopsia supraklavikulárnych uzlín sa realizuje pri hmatnej uzline nad kľúčnou kosťou, prípadne pozitívnej uzline na zobrazovacích metódach. Ak je uzlina histologicky pozitívna a pacient má diagnostikovaný karcinóm pľúc, resekčná liečba karcinómu pľúc nie je indikovaná, nakoľko v tomto prípade ide o inoperabilný stav. Videomediastinoskopia je vyšetrenie mediastína s odberom lymfatických uzlín na histologizáciu pomocou mediastinoskopu (špeciálna lyžica s endoskopom, z ktorého sa obraz prenáša na obrazovku) zavedeného pred tracheou z krčnej incízie. Má svoje miesto v diagnostike uzlinového postihnutia pri nemalobunkovom pľúcnom karcinóme (video 1). Zavedením EBUSu sa množstvo vyšetrení znížilo. Môže byť prínosnou pri posúdení resekability niektorých centrálnych tumorov. Ako možné komplikácie sa uvádzajú krvácanie, pneumotorax, dysfunkcia hlasiviek, poškodenie trachey alebo bronchu. Veľmi závažnou komplikáciou je krvácanie z poranenej v. cava superior alebo v. azygos, pravej a. pulmonalis, čo si k ošetreniu vyžaduje sternotómiu. Najoptimálnejšie sa realizuje na „panenskom“ krku (relatívne kontraindikácie - predchádzajúca rádioterapia na oblasť krku a mediastína, predchádzajúci chirurgický zákrok na krku, vrátane mediastinoskopie, operácia krčnej chrbtice), absolútnou kontraindikáciou je tracheostómia po laryngektómii a extrémna krčná kyfóza. Video 1 - Mediastinoskopia, biopsia mediastinálnych lymfatických uzlín (Zdroj: archív autora) Videotorakoskopia – v súčasnosti dominuje v diagnostických chirurgických metódach. Ide o zavedenie kamery do hrudníka cez malú incíziu so zavedeným portom, pričom obraz je prenášaný na monitor. Ďalej je možné cez ďalšie malé incíze zaviesť pracovné porty a špeciálne endoskopické inštrumentárium (grasper, nožnice, háčik, harmonický skalpel, disektor, bioptické kliešte) (obr. 2).  Obr.2 Špeciálne videotorakoskopické inštrumentárium Podmienkou videotorakoskopie je selektívna intubácia a ventilácia s kolapsom pľúc na operovanej strane. Videotorakoskopia sa uplatňuje hlavne pri diagnostike periférnych pľúcnych ložísk podozrivých z malignity, možná je ich resekcia a tým bioptizácia (video 2). Pri periférnych metastázach do pľúc môže ísť o diagnosticko-terapeutický výkon. Videotoakoskopia má ale svoje obmedzenie, nakoľko nie je pri nej možná palpácia pľúcneho parenchýmu, a tým odhalenie malých ložísk nezachytených zobrazovacími metódami. Ak sa videotorakoskopia doplní o minitorakotómiu (malý rez hrudníka do 5 – 6 cm), ide o tzv. video – asistovaný výkon. Videotorakoskopia je štandardom v posudzovaní dignity pleurálneho výpotku, v diagnostike diseminácie malígneho ochorenia v hrudníku, eventuálne postihnutia pleury mezoteliómom. Pri malígnych výpotkoch a karcinóze pleury umožňuje zrealizovať diagnosticko-paliatívny výkon - talkáž (aplikácia talcum do pleurálnej dutiny, ktorý spôsobí tzv. pleurodézu - zrastenie parietálnej a viscerálnej pleury, po ktorej by sa už výpotok nemal tvoriť) (video 3). Videotorakoskopia je široko využívaná pri diagnostike aj terapii mediastinálnych tumorov a cýst, pri perikardiálnych výpotkoch s hroziacou tamponádou srdca možno zrealizovať videotorakoskopikú fenestráciu perikardu (video 4). Široko sa uplatňuje pri posudzovaní postihnutia mediastinálnych lymfatických uzlín (video 5). Video 2 - Videotorakoskopická resekcia tumorov pľúc (Zdroj: archív autora) (Zdroj: archív autora) (Zdroj: archív autora) Video 5 - Videotorakoskopické biopsie mediastinálnych lymfatických uzlín (Zdroj: archív autora) Medzi nové diagnostické metódy patrí VAMLA (videoasistovaná mediastinoskopická lymfadenektómia) a TEMLA (transcervikálna extenzívna mediastinálna lymfadenektómia). TEMLA predstavuje kombináciu mediastinoskopie a obojtrannej extenzívnej mediastinálnej lymfadenektómie (radikálne odstránenie lymfatických uzlín v mediastíne). Robí sa priečna krčná incízia s eleváciou sterna, a jeho zavesením na špeciálny aparát, čím je umožnený prístup do mediastína. |