ZÁKLADNÉ DIAGNOSTICKÉ
A PREDOPERAČNÉ VYŠETRENIA
Väčšina pacientov prichádza na pracovisko hrudníkovej chirurgie plánovane - elektívne. To znamená, že pacient je vyšetrený špecialistom, najčastejšie pneumológom, eventuálne onkológom. Pacient prichádza s odporučením zváženia a indikácie chirurgickej liečby diagnostikovaného ochorenia, prípadne pokiaľ je diagnóza neznáma alebo neurčitá k indikácii diagnostickej operácie. Elektívny výkon znesie z časového hľadiska menší alebo väčší odklad. Iní sú pacienti akútne prijatí, ktorí si vyžadujú neodkladný (ihneď) alebo urgentný (v priebehu hodín) operačný výkon. Základnými vyšetrovacími metódami sú anamnéza, klinické vyšetrenie, diagnostické nechirurgické metódy (pokiaľ ich pacient nemá zrealizované, hrudníkový chirurg ich odporučí doplniť). Cieľom hrudníkového chirurga je na základe vyšetrovacích metód stanovenie resekability, teda či je ochorenie odstrániteľné chirurgickou cestou. Pokiaľ áno, chirurg ďalej posúdi pridružené ochorenia a operabilitu, to znamená či má pacient kardiopulmonálnu rezervu zvládnuť operačný výkon. Na to slúži predoperačné funkčné vyšetrenie pľúc, ktoré hodnotí funkčnú rezervu pľúcneho parenchýmu. Pri posúdení operability je nevyhnutné zhodnotenie kardiovaskulárneho rizika (interné predoperačné vyšetrenie, kardiologické vyšetrenie), nakoľko operácie v hrudníku kladú vysoké nároky na kardiovaskulárny systém. Takže indikácia k operačnej liečbe pozostáva z posúdenia resekability, operability a zhodnotenia pridružených ochorení. Anamnéza Anamnézu získavame kladením špecifických otázok pacientovi alebo sprevádzajúcim osobám. Zisťujeme symptómy ochorenia a ich časový vývoj, doterajšie vyšetrenia a liečbu (terajšie ochorenie), ostatné komorbidity, prekonané ochorenia a operácie, fajčenie, abúzus alkoholu (osobná anamnéza), ochorenia v rodine (rodinná anamnéza), užívané lieky (lieková anamnéza), alergie (alergická anamnéza) a sociálne informácie (sociálna anamnéza). Cielene je nutné pátrať po chronických ochoreniach pľúc, zápaloch pľúc, tuberkulóze, intersticiálnych pľúcnych procesoch, kardiovaskulárnych ochoreniach, prekonaných infarktoch, pľúcnych embóliách, venóznych trombózach, poruchách srdcového rytmu, onkologických ochoreniach a metabolických poruchách (diabetes mellitus). Okrem všeobecných symptómov (nechutenstvo, chudnutie, zvýšená telesné teplota a i.) pátrame po špecifických prejavoch ochorení hrudníka. Kašeľ. Najčastejší príznak u pacientov s karcinómom pľúc. Môže byť suchý, dráždivý, pri zápaloch produktívny, s expektoráciou spúta. Kašeľ, ktorý trvá viac ako 7 – 14 dní, nereagujúci na bežnú liečbu, bez zjavnej infekcie dýchacích ciest a zvýšenej teploty, najmä u fajčiara nad 40 rokov veku, by mal u lekára vzbudiť podozrenie na pľúcny karcinóm. Zmena charakteru kašľa u pacientov s chronických ochorením pľúc by mala byť indikáciou röntgenologického, prípadne endoskopického vyšetrenia za účelom vylúčenia nádoru pľúc. Kašeľ sa vyskytuje tiež pri pľúcnej embólii, pri tracheoezofageálnej fistule, pri kardiálnej dekompenzácii, nočný kašeľ môže byť prejavom gastroezofageálneho refluxu. Hemoptýza. Vykašľanie krvi je zvyčajne pre pacienta varovný príznak, ktorý ho donúti ísť k lekárovi. Najčastejšie sa vyskytuje vo forme drobnej hemoptýzy, prítomnosť menšieho množstva krvi alebo nitiek krvi v spúte. Môže mať aj charakter obávaného masívneho vykašliavania krvi bez spúta, ktoré sa vyskytuje v terminálnej fáze karcinómu pľúc - hemoptoe. Bolesť na hrudníku. Môže súvisieť s iritáciou pleury (ostrá pleurálna bolesť) zápalovými ochoreniami, prípadne sa môže vyskytnúť pri embólii do pľúc, pleurálnom výpotku a pri pneumotoraxe. Pretrvávajúca bolesť je prítomná pri prerastaní a infiltrácii nádorov do parietálnej pleury, hrudnej steny, interkostálnych nervov a do mediastína, tiež môže byť podmienená aj osteolýzou rebier. Vždy je nutné vylúčiť kardiovaskalárnu príčinu bolesti na hrudníku – ischémia a infarkt myokardu, perikarditída, disekujúca aneuryzma aorty, pľúcna embólia. Niektoré funkčné ochorenia a pokročilé nádory pažeráka sa môžu prejavovať bolesťou. Dyspnoe. Subjektívna potreba dýchať viac a/alebo ak si dýchanie vyžaduje väčšiu námahu, je častým symptómom pľúcnej patológie – pneumómia, pneumotorax, astma bronchiale, chronická obštrukčná choroba pľúc, aspirácia, pleurálny výpotok. Pri nádoroch hrudníka vzniká dyspnoe intraluminálnou nádorovou obštrukciou hlavného bronchu alebo tlakom nádorovej masy zvonku na dýchacie cesty. Taktiež je sprievodným symptómom pri karcinomatóznej lymfangoitíde (zápal lymfatických ciev spôsobený disemináciou nádorových buniek). Príčinou dyspnoe môže byť aj perikardiálny výpotok, embólia do pľúcnice, edém pľúc pri kongestívnom zlyhávaní srdca. Dysfágia. Sťažené prehĺtanie je prejavom primárneho ochorenia pažeráka alebo tlaku nádorového procesu na pažerák zvonku. Dôležitý je údaj, či pacient toleruje tuhú, mixovanú, tekutú alebo žiadnu stravu, ktorý svedčí o pokročilosti ochorenia. Dysfágia môže byť sprevádzaná bolesťami pri prehĺtaní – odynofágia. Stridor. Drsný, ostrý, chrapľavý šelest rôznej intenzity, ktorý vzniká pri prúdení vzduchu cez zúžené veľké dýchacie cesty) je dôležitým príznakom u pacientov s tracheálnou stenózou (benígna - postintubačná, postracheostomická, malígna - ak je nádor lokalizovaný v oblasti trachey alebo proximálne v hlavnom bronchu). Zachrípnutie. Vzniká pri paréze hlasového väzu pri jednostrannom poškodení n. laryngeus recurrens, najmä vľavo, v dôsledku infiltrácie malígnym nádorom. Klinické vyšetrenie Klinické vyšetrenie má byť systematické od hlavy až po dolné končatiny, jeho cieľom je nájsť známky ochorenia prostredníctvom 4P - pohľadu, pohmatu, poklopu, posluchu (auskultácie). V rámci celkového zhodnotenia si všímame všeobecné známky ochorenia ako stav vedomia, telesnú teplotu, základné vitálne funkcie, tlak, pulz, dychovú frekvenciu, saturáciu kyslíkom, stav výživy, hydratáciu, cyanózu, ikterus, psychickú a neurologickú symptomatiku. Pohľadom si pri vyšetrení hrudníka všímame jeho symetriu, mechaniku dýchania a prítomnosť operačných jaziev. Pohmatom vyšetrujeme prítomnosť rezistencií na hrudníku. Pri vyšetrovaní nielen hrudníka, ale aj hlavy a krku je potrebné všímať si prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín, ktoré môžu byť postihnuté primárnym malígnym ochorením hrudníka. Pohmatom sa vyšetruje aj frenitus pectoralis (hrudné chvenie), ktorý môže byť oslabený pri pneumotoraxe alebo pleurálnom výpotku na postihnutej strane hrudníka. Sonórny a hypersonórny poklop býva pri prítomnosti vzduch v pleurálnej dutine, poklopové stemnenie je pri výpotku, prípadne infiltrácii pľúcneho tkaniva. Posluchom vyšetrujeme dýchanie (vezikulárne čisté; vezikulárne zostrené, oslabené, s predĺženým expíriom, zmiešané; trubicovité) a vedľajšie dychové fenomény (suché – piskoty, vrzgoty, praskoty; vlhké – neprízvučné, prízvučné a krepitácie; pleurálny trecí šelest). Pri auskultácii srdca si všímame šelesty, patologické ozvy a poruchy srdcového rytmu. Diagnostické nechirurgické metódy Zobrazovacie metódy
Bronchoskopia je endoskopická metóda na vyšetrenie tracheobronchiálneho stromu, s cieľom zistiť rozsah a stupeň patologického postihnutia (údaj dôležitý k posúdeniu resekability) a odobrať vzorky na cytologické a histologické vyšetrenie. Medzi najčastejšie používané odberové techniky patria kliešťová biopsia, kefková abrázia, transbronchiálna ihlová aspiračná biopsia, bronchiálna laváž. Vyšetrenie možno urobiť v lokálnej anestézii, analgosedácii alebo v celkovej anestézii. Medzi nové bronchoskopické vyšetrovacie techniky patrí autofluorescenčná bronchoskopia (využíva rozdielnu autoflorescenciu zo zdravého a nádorového tkaniva), technika využívajúca úzky pruh svetla (k identifikácii bronchiálnej patológie využíva rôznu hĺbku odrazu paprskov svetla o rozdielnych presne definovaných vlnových dĺžkach), endobronchiálny ultrazvuk (EBUS). Pri EBUS je ultrazvuková sonda súčasťou bronchoskopu a umožňuje získať ultrasonografický obraz steny bronchu, priľahlých mediastinálnych lymfatických uzlín a ciev. Do zväčšených lymfatických uzlín možno cielene pod kontrolou ultrazvuku pichnúť tenkou ihlou a odobrať vzorku na aspiračnú cytológiu. Toto posúdenie infiltrácie lymfatických uzlín sa využíva k určeniu štádia karcinómu pľúc. Transtorakálna biopsia Využíva sa najčastejšie k histologizácii tumorov lokalizovaných v periférii pľúc a procesov nasadajúcich na hrudnú stenu. K punkcii sa používa tenká ihla, ktorou získame valček tkaniva k histologickému vyšetreniu. Punkcia ihlou sa realizuje buď pod USG alebo CT kontrolou. Najčastejšou komplikáciou býva pneumotorax. Pleurálna punkcia Slúži k diferenciálnej diagnostike pleurálneho výpotku (exudát, transudát, zápalový, malígny). Výpotok sa vyšetruje cytologicky, biochemicky a mikrobiologicky. Prítomnosť malígnych buniek svedčí o pokročilom malígnom ochorení. Pred punkciou je výhodné zrealizovať ultrasonografické vyšetrenie pleurálnej dutiny, ktoré nás informuje o množstve a charaktere výpotku a je pri ňom možné označiť najvhodnejšie miesto punkcie. Predoperačné funkčné vyšetrenie pľúc Predoperačné funkčné vyšetrenie pľúc nám umožňuje hodnotiť funkčnú rezervu pľúcneho parenchýmu, respektíve kardiopulmonálneho systému ako celku, a tým získať odhad možných rizík a komplikácií operačného hrudného výkonu. Na základe funkčného vyšetrenia možno stanoviť únosnosť predpokladaného resekčného výkonu na pľúcach. Základným vyšetrením je posúdenie respiračnej mechaniky – spirometria. Z hodnôt spirometrického vyšetrenia sa v súčasnosti sleduje vitálna kapacita (VC) a úsilný výdych objemu vzduchu za 1 sekundu (FEV1). Pneumonektómia je akceptovateľná pri FEV1 nad 2 l, lobektómia pri 1,5 l. K posúdeniu funkcie pľúcneho parenchýmu, teda transportu plynov na alveokapilárnej membráne sa používa difúzna kapacita pre oxid uhoľnatý (DLCO). Hodnoty DLCO dobre korelujú s veľkosťou celkového povrchu alveolokapilárnej membrány funkčných pľúc. Pomocou ventilačno-perfúznej scintigrafie pľúc a predoperačných hodnôt FEV1 a DLCO sa dajú vypočítať ich pooperačné hodnoty. O poruchách transportu krvných plynov na alveokapilárnej membráne nás informuje tiež vyšetrenie krvných plynov- astrup. Hodnoty PaO2 ˂ 8kPa (60 mmHg) alebo PaCO2 ˃ 6kPa (45 mmHg) sú pokladané za kontraindikáciu operácie. V niektorých prípadoch je nutné vyšetriť celkový stav kardiorespiračného systému. Najjednoduchším orientačným testom kardiorespiračného systému je test chôdze do schodov. Pokiaľ pacient vyjde 3 poschodia bez dušnosti mal by zniesť pneumonektómiu, pokiaľ 2 poschodia mal by stolerovať lobektómiu. Presnou metódou je spiroergometria, pri ktorej získavame údaj o maximálnej spotrebe kyslíka pri záťaži (VO2max) pri šesť minútovom teste chôdze (six minute walk test – 6MWT).
Zvláštnu pozornosť si v predoperačnom funkčnom zhodnotení vyžadujú zvlášť rizikoví pacienti: pacienti s akoukoľvek pľúcnou diagnózou, starší ako 40 rokov, ktorí fajčia viac ako 20 cigariet denne, pacienti s chronickým kašľom, pacienti s BMI viac ako 130 % normy, pacienti s deformitou hrudníka a neuromuskulárnym ochorením. Vzhľadom na vysoké nároky na kardiovaskulárny systém, ktoré sú kladené na pacientov pri hrudníkových operáciách je nevyhnutné zhodnotenie kardiovaskulárneho indexu rizika. Pokiaľ je toto riziko zvýšené, je nutné kardiologické predoperačné vyšetrenie. |