OPERAČNÉ PRÍSTUPY DO
HRUDNÍKA
Torakotómia je otvorenie hrudníka postupným prerušením kože, podkožia, fascie a svalov hrudnej steny, hrudníková dutina sa otvára zvoleným medzirebrím nad horným okrajom distálneho rebra, aby nedošlo k poškodeniu nervovo-cievneho zväzku (interkostálna artéria, véna a nerv). Aby sme získali dostatočný prístup k manipulácii v hrudníkovej dutine, medzirebrie rozširujeme pomocou hrudníkového rozvierača. Podľa lokalizácie rozlišujeme posterolaterálnu, anterolaterálnu a axilárnu torakotómiu. Pri anterolaterálnej torakotómii je pacient v polohe na chrbte s podložením operovanej strany a rez je vedený štvrtým medzirebrím submamárne. Pri posterolaterálnej torakotómii, ktorá je najčastejším prístupom v hrudníkovej chirurgii, je pacient uložený v polohe na boku (obr. 3) na neoperovanej strane, rez začína približne v úrovni prednej axilárnej čiary a okružuje uhol lopatky. Do hrudníka prenikáme najčastejšie piatym alebo šiestym medzirebrím. Pri axilárnej torakotómii, ktorá sa používa zriedka je rez vedený v dolnej časti mediálnej steny axily.  Obr.3 Poloha pacienta na boku pri väčšine torakochirurgických výkonoch Sternotómia je najčastejším prístupom v kardiochirurgii, v hrudníkovej chirurgii umožňuje prístup k procesom v prednom mediastíne. Pacient leží na chrbte s podložením pod lopatkami. Rez vedieme od jugula po processus xiphoideus, s pozdĺžnym prerušením sterna (sternálnou pílkou). Pokiaľ sternotómia siaha od jugula po úroveň tretieho alebo štvrtého medzirebria, pričom v tejto úrovni prechádza laterálne a priečne sa prerušuje sternum, ide o šetrnejšiu parciálnu sternotómiu. Torakosternotómia predstavuje rozsiahlejší prístup, rez je vedený submamárne na oboch stranách hrudníka s priečnym prerušením sterna v štvrtom medzirebrí. Týmto prístupom získame dôkladný pohľad na srdce, mediastínum s veľkými cievami a na štruktúry oboch pľúcnych hílov. V súčasnej dobe dominujú aj v hrudníkovej chirurgii miniinvazívne prístupy – videotorakoskopia a videoasistovaná torakoskopia , ktorými je možné pri správnej indikácii zrealizovať celé spektrum operačných výkonov, vrátane anatomických pľúcnych resekcií a resekcií pažeráka. Miniinvazívny prístup predstavuje pre pacienta veľa benefitov najmä menšiu spotrebu analgetík, šetrný operačný prístup, skorú mobilizáciu a menšie krvné straty. V rámci operačných prístupov do hrudníka možno zrealizovať rôzne typy resekčných výkonov na pľúcach. Tie delíme na neanatomické a anatomické. Neanatomickou resekciou pľúc je klinovitá (atypická) resekcia, pri ktorej klinovito resekujeme časť pľúc, najčastejšie pomocou staplera (svorkovač – pľúcne tkanivo prešíva svorkami a zároveň ho prereže). Najmenšou anatomickou resekciou je segmentektómia – odstránenie pľúcneho segmentu. Základnou anatomickou resekciou je lobektómia – odstránenie jedného pľúcneho laloka po postupnom podväze a prerušení hilových štruktúr pre príslušný pľúcny lalok – pľúcna artéria, véna a bronchus. Bilobektómia je odstránenie dvoch susedných pľúcnych lalokov (je možná iba vpravo). Horná bilobektómia je odstránenie horného a stredného laloka, pri dolnej sa resekuje strený a dolný lalok. Najrozsiahlejšou anatomickou resekciou je odstránenie celého pľúcneho krídla – pneumonektómia. Resekčné výkony pri karcinóme pľúc, ktoré majú spĺňať princípy onkologickej radikality je potrebné doplniť o mediastinálnu lymfadenektómiu – ide o odstránenie jednotlivých skupín lymfatických uzlín v mediastíne a ich histologické vyšetrenie (nevyhnutné pre určenie štádia ochorenia). |