PNEUMOTORAX (PNO)
Incidencia,
charakteristika a etiopatogenéza
Spontánny pneumotorax Spontánny pneumotorax (sPNO) je definovaný ako patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré vzniklo bez akéhokoľvek vonkajšieho mechanického zásahu. Ide o akútnu poruchu distribúcie krvných plynov v pľúcach s následnou hypoxémiou, ktorú môžeme označiť ako náhlu hrudnú príhodu. Predstavuje približne 1 – 4 % zo všetkých pľúcnych ochorení. Incidencia spontánneho pneumotoraxu je 8 prípadov (7 mužov a 1 žena) na 100 000 obyvateľov. Mortalita sPNO závisí od jeho typu, dosahuje v priemere 5,5 % a hlavnou príčinou je kardiorespiračné zlyhanie. Významné je riziko recidív tohto ochorenia. Pravdepodobnosť recidívy narastá s každým ďalším atakom geometrickým radom. Rozdelenie sPNO Primárny (idiopatický) sPNO je zapríčinený ruptúrou subpleurálnych búl a blebs pri inak „normálnych“ pľúcach. Blebs sú lokalizované kolekcie vzduchu pod pleurou na povrchu pľúc, ktoré vznikajú ruptúrou alveol a prienikom vzduchu medzi lamina elastica interna a externa viscerálnej pleury. Najčastejšie sú lokalizované bilaterálne na apexoch pľúc alebo na apikálnych segmentoch dolných lalokov. Obvykle sa tento typ sPNO vyskytuje u mladých, vysokých, astenických mužov, častejšie u fajčiarov. Sekundárny sPNO rezultuje z iného ochorenia, ktorého je iba príznakom a komplikáciou. Ochorenia, ktoré môžu byť komplikované vznikom sekundárneho sPNO:
Samostatne možno vyčleniť ešte dve klinické jednotky – katameniálny sPNO (ide o recidivujúci kolaps pľúc u žien v treťom a štvrtom decéniu pri menštruácii, obvykle na druhý až tretí deň od jej začiatku, väčšinou na pravej strane) a neonatálny sPNO (najmä u nezrelých novorodencov s predisponujúcim poškodením pľúc). Získaný pneumotorax Získaný pneumotorax je patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré vzniklo v dôsledku úrazu – úrazový, inštrumentálneho medicínskeho výkonu - iatrogénny, prípadne v dôsledku barotraumy (ventilácia pacientov pozitívnym tlakom). Vo všetkých prípadoch ide predovšetkým o chirurgické ochorenie, s nutnosťou chirurgickej liečby. Z patofyziologického hľadiska pri kolapse pľúc dochádza k poruche pľúcnej ventilácie, perfúzie a difúzie cez alveolokapilárnu membránu, k rozvoju pravo-ľavého skratu, hypoxémie, s konečným vývojom respiračnej insuficiencie. Patofyziologické následky závisia od rozsahu, rýchlosti vzniku, typu a tenzie PNO, preexistujúceho poškodenia pľúc, celkového stavu organizmu, zvlášť kardiovaskulárneho systému. Podľa charakteru existujúcej patologickej komunikácie medzi pleurálnou dutinou a okolitou atmosférou v rámci PNO, existujú tri druhy pľúcneho kolapsu – otvorený, uzavretý a tenzný (ventilový, pretlakový).
Stanovenie diagnózy PNO nebýva pri správnom odbere anamnézy a starostlivom klinickom vyšetrení obvykle problémom. K vzniku sPNO dochádza u väčšiny pacientov v kľude, traumatický sprevádza traumu hrudníka, iatrogénnemu predchádza najčastejšie punkcia a kanylácia centrálnej vény, prípadne punkcia hrudníka alebo bronchoskopia. Klinicky obraz sPNO môže mať rôzne stupne závažnosti, od asymptomatického až po globálnu respiračnú insuficienciu. Symptomatológia zahŕňa klasickú triádu príznakov:
Fyzikálny nález pri PNO závisí od rozsahu pľúcneho kolapsu, a za najdôležitejšie diagnostické kritériá sa považujú porovnávacia perkusia a auskultácia. Pozorujeme zníženú pohyblivosť hrudnej steny na postihnutej strane, hypersonórny až tympanický poklop, redukovaný až vymiznutý frenitus pectoralis, oslabené až vymiznuté dýchacie fenomény a bronchofóniu. Vyšetrovacie metódy Diagnózu vo väčšine prípadov potvrdí RTG snímka hrudníka v zadoprednej, prípadne bočnej projekcii. Charakteristickým znakom PNO na RTG je periférny výpadok pľúcnej kresby (zvýšená transparencia) a mediálne od nej prítomná vlasová línia tieňu viscerálnej pleury (hranica pľúc). Podľa RTG hrudníka rozlišujeme:
 Obr. 14 Hrotový sPNO vľavo (Zdroj: archív autora)  Obr. 15 sPNO - totálny kolaps vpravo (Zdroj: archív autora) CT vyšetrenie býva výhodou pri diagnostike traumy hrudníka (obr. 16), a tiež sa využije pri komplikovaných prípadoch a diagnostických rozpakoch, najmä pred plánovaným operačným riešením (pretrvávajúci PNO napriek funkčnej drenáži, recidívujúci PNO po predchádzajúcej operačnej intervencii), nezastupiteľné je pri pátraní po základnej príčine sPNO (obr. 17).  Obr. 16 CT - totálny kolaps pľúc vľavo (Zdroj: archív autora)  Obr. 17 sPNO - bulózne zmenený pľúcneho hrotu vpravo (archív autora) Liečba Cieľom správneho manažmentu pneumotoraxu je reexpandovať kolabované pľúca, minimalizovať morbiditu, zabrániť recidívam, vhodná liečba symptómov, pri sekundárnom spontánnom pneumotoraxe efektívna liečba základného ochorenia. Tak ako aj pri iných chirurgických ochoreniach, aj v tomto prípade sú možné dva základné postupy – konzervatívny a chirurgický.
Konzervatívny postup pri liečbe PNO s jeho ponechaním na spontánnu resorpciu je možný iba pri malých pneumotoraxoch u zdravých jedincov bez symptómov. Ako metódu prvej voľby pri PNO uplatňujeme drenáž pleurálnej dutiny. Drenáž hrudníka vykonávame v II. medzirebrí v medioklavikulárnej čiare, alebo v V. medzirebrí v strednej alebo prednej axilárnej čiare pod okrajom veľkého prsného svalu. Umiestenie drénu závisí od zvyklostí pracoviska a je modifikované podľa lokalizácie PNO. Drén ja napojený na systém aktívneho odsávania - 15 až - 20 cm H2O. K extrakcii drénu môžeme pristúpiť, pokiaľ došlo k úplnému rozvinutiu pľúc a nie je prítomný pretrvávajúci únik vzduchu drénom po dobu min. 24 - 48 h. Priemerná doba drenáže sa pohybuje okolo 5 dní. Pred extrakciou je vhodné drén na cca 6 - 24 h uzavrieť, alebo previesť z aktívneho odsávania na pasívne a po kontrolnom RTG hrudníka v prípade pretrvávania úplnej reexpanzie drén extrahovať (obr. 18). Pri extrakcii drénu pacienta vyzveme k Valsalvovmu manévru, pri ktorom drén extrahuje a súčasne urobíme plombáž otvoru po dréne antibiotickou masťou nanesenou na mulovom štvorci.  Obr. 18 sPNO - stav po drenáži a klemovaní drénu vpravo - bez známok PNO (Zdroj: archív autora) Väčšina všetkých typov pneumotoraxov sa vyrieši účinnou drenážou. Pokiaľ však ide o recidívy PNO, prípadne PNO pretrváva aj napriek drenáži, je nutná operačná revízia pomocou videotorakoskopie, ktorá umožňuje dokonalú exploráciu pleurálnej dutiny a posúdenie patologických zmien, identifikáciu miesta úniku vzduchu pri minimálnej traumatizácii hrudnej steny, minimálnych krvných stratách a komplikáciách. Prakticky ide o terapeuticko - preventívny výkon, ktorý sa skladá z dvoch krokov (video 6). 1. Výkon na pľúcach - spočíva v identifikácii oblasti úniku vzduchu (trhliny, bulóznej malformácie najčastejšie v pľúcnom hrote) s jej resekciou staplerovou technikou. 2. Výkon na parietálnej pleure - s cieľom realizácie pleurodézy. Jej významom je tvorba zrastov medzi pleurálnymi listami s cieľom minimalizovať riziko recidívy. Využívajú sa mechanické metódy pleurodézy - abrázia parietálnej pleury a pleurektómia. Pleuroabráziou mechanicky narušujeme povrch parietálnej pleury, čím sa vyvolá kapilárne krvácanie, ktoré vedie k zlepeniu oboch pleurálnych listov. Ide o jednoduchú metódu, ktorú je možné vykonať prolénovou sieťkou, sterilným suchým zipsom alebo upravenou kuchynskou drôtenkou. Pleurektómia je odstránenie celej alebo len určitej časti parietálnej pleury, čím sa obnaží fascia endothoracica a dôjde ku krvácaniu, následkom čoho dôjde k hojivým procesom a k pevnej adhézii medzi viscerálnou pleurou a endotorakálnou fasciou. Výkon je ukončený vložením hrudníkového drénu do pleurálnej dutiny a jeho vyvedením jednou z incízií. Drén je napojený na aktívne sanie -15 až - 20 cm H2O. Pokiaľ nie je z možné zrealizovať videotorakoskopiu, uvedené výkony možno spraviť otvorenou cestou cez torakotómiu. Video 6 - Ošetrenie pneumotoraxu (Zdroj: archív autora )  |