KRVÁCANIE Z HORNÉHO TRÁVIACEHO
TRAKTU
Krvácanie z tráviaceho traktu patrí medzi najčastejšie náhle príhody brušné, čím sa stáva závažným spoločenským a medicínskym problémom. Incidencia je rozdielna v závislosti od geografickej oblasti a autorov. Vo väčšine prác sa nachádza v intervale 48 - 160/100 000 obyvateľov. Až v 85 – 90 % je zdrojom krvácania horný GIT, kde je krvácanie spravidla závažnejšie, a môže rýchlo viesť k hemoragickému šoku až k smrti z exsangvinácie. Asi 90 % krvácaní z horného GIT-u je nevarikózneho pôvodu. Polovica chorých liečených pre krvácanie do GIT-u je starších ako 60 rokov. Podľa údajov ktoré v roku 2013 zverejnil Európsky štatistický úrad Eurostat, 27 štátov únie malo na začiatku minulého roku 503,7 milióna obyvateľov, čo je o šesť percent viac, ako pred dvadsiatimi rokmi. Rovnako tak sa zvýšil pomer ľudí nad 65 rokov na celkovom počte obyvateľov, a to zo 14 na 18 %. Do uvedenej skupiny patria vo veľkej miere práve pacienti s krvácaním z tráviaceho traktu. V roku 1997 bolo podľa štatistiky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o „neodkladnej chirurgickej starostlivosti“ liečených na chirurgických pracoviskách 4100 prípadov krvácania z tráviacej rúry. Na základe uplatňovania vestníka ministerstva zdravotníctva z roku 2004, bolo v roku 2011 hospitalizovaných na chirurgických pracoviskách na Slovensku už len 1927 pacientov s krvácaním z tráviaceho traktu. Z uvedeného počtu bolo celkom operovaných 14,8 % s pooperačnou letalitou 9,5 %. Celková letalita tejto náhlej brušnej príhody bola 5,2 %. Ďalší pacienti s klinicky, laboratórne a endoskopicky menej závažným krvácaním, boli hospitalizovaní na interných, alebo gastroenterologických oddeleniach a klinikách. Najčastejšou príčinou krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu sú vredové lézie gastroduodena, a to až v 60 % prípadov, v iných prácach od 31 – 67 %. Krvácanie z duodenálnych vredov je o niečo častejšie, ako krvácanie zo žalúdočných vredov. Užívanie NSAID a infekcia H. pylori sú nezávislé rizikové faktory krvácania z horného GIT-u, obzvlášť krvácania z peptických vredov. Prevalencia infekcie H. pylori u pacientov s krvácaním z peptického vredu je 43 – 56 % a liečba infekcie H. pylori, podľa niektorých randomizovaných kontrolovaných štúdií, signifikantne znižuje počet recidív krvácania. Niektoré, ale nie všetky, štúdie skúmajúce trendy vývoja akútneho krvácania z horného GIT-u, preukázali významný pokles incidencie akútneho krvácania v posledných rokoch, najmä krvácania z peptických vredov. Tento pokles je pravdepodobne spôsobený kombináciou viacerých faktorov, vrátane klesajúcej prevalencie žalúdočnej kolonizácie H. pylori, používaním eradikačnej liečby u pacientov s vredovou chorobou a zvýšeným používaním PPI všeobecne, no najmä u pacientov užívajúcich aspirin a NSAID. Krvácanie z horného tráviaceho traktu je vo všetkých vekových skupinách až 2-krát častejšie u mužov, ako u žien, avšak letalita krvácania je u oboch pohlaví porovnateľná. V diagnostike krvácania z horného GIT-u má dnes najvýznamnejšiu a nenahraditeľnú úlohu endoskopické vyšetrenie, ktoré je vo väčšine prípadov doplnené o niektorú z metód endoskopickej hemostázy, a stáva sa tak aj výkonom kuratívnym. Približne 80 – 90 % krvácaní z horného GIT-u sa zastaví spontánne, prípadne po iniciálnej konzervatívnej a endoskopickej hemostáze. Celková úspešnosť nechirurgickej hemostázy je nad 90 % a s vývojom nových farmakologických preparátov, endoskopických a rádiologických techník sa stále zvyšuje. Problémom však stále zostáva pomerne častá recidíva krvácania počas prvých 72 h hospitalizácie po úspešnom iniciálnom zastavení krvácania. Podľa niektorých autorov sa recidíva krvácania z horného gastrointestinálneho traktu po úspešnej iniciálnej hemostáze vyskytuje až v 10 – 30 %, podľa iných je v rozpätí 5 – 20 % a závisí od mnohých faktorov. Je mnoho dôkazov, že najväčšie riziko recidívy je v iniciálnej fáze prijatia pacienta, preto je medzinárodne odporúčané 24 hodinové okno na uskutočnenie endoskopickej liečby krvácania. Letalita v skupine pacientov s recidívou krvácania je podstatne vyššia, preto jej treba zabrániť vždy, keď je to možné. Úspešnosť opakovanej nechirurgickej liečby recidívy krvácania je znepokojujúca, a aj v súčasnosti sa takto podarí zvládnuť len okolo 50 % prípadov recidív, pričom rozhodujúcu úlohu v úspešnosti zohráva včasné rozpoznanie recidívy. Potreba urgentnej chirurgickej liečby sa v posledných rokoch výrazne znížila až na 10 – 20 %, čo väčšina autorov dáva do súvisu s vývojom a používaním nových liečiv, rozvojom nových endoskopických a rádiologických metód, a takisto s ich vyššou dostupnosťou. Pri neznámom zdroji krvácania a pokračujúcom krvácaní je indikovaná exploratívna laparotómia, kde po úvode do anestézie a intubácii, je podľa mnohých autorov doporučená endoskopia na operačnom stole. Napriek spomínaným pokrokom v možnostiach liečby krvácania, letalita sa za posledné roky v niektorých štátoch výraznejšie nemení a stále dosahuje 6 – 13 %, respektíve 7 – 10 %. Tab. 1 Letalita krvácania z horného gastrointestinálneho traktu v rôznych štúdiách
(Zdroj: Holster, Kuipers,
2012, s. 1207–1207. Dostupné na internete:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/table/T1/ )
|