Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Náhle príhody brušné
(zápalové, ileózne a krvácanie z tráviaceho traktu)
CHIRURGICKÁ LIEČBA NEVARIKÓZNEHO KRVÁCANIA

     Väčšina krvácaní do horného tráviaceho traktu sa zastaví  spontánne, alebo po intenzívnej konzervatívnej a opakovanej endoskopickej, prípadne intervenčnej rádiologickej liečbe (intraarteriálna aplikácia vazokonstrikčných látok, embolizácia). Napriek tomu je určitá  skupina  pacientov, u ktorých krvácanie nie je možné zvládnuť konzervatívne a endoskopická, prípadne rádiologická liečba je opakovane neúspešná, alebo sa nedá uskutočniť pre zlý stav pacienta, alebo  z technických príčin. Ide často o  polymorbidných  a  starých  ľudí. U týchto pacientov je nutná urgentná chirurgická intervencia (8 - 10 %). Chirurgická liečba akútneho krvácania je spojená s výraznou letalitou (4 - 10-krát vyššou oproti elektívnym výkonom). Najvýznamnejšími faktormi ovplyvňujúcimi letalitu krvácania do GIT-u sú vek chorého nad 60 rokov, komorbidita, počet krvných prevodov (viac ako 5 transfúznych jednotiek), nutnosť urgentnej operácie, respiračné ochorenie a hepatopatia. Kontraindikáciami chirurgickej intervencie je zlý stav kardiopulmonálneho systému a nekorigované krvácavé diatézy. Pokiaľ to umožnia časové dôvody, ku operácii pristupujeme po najnutnejšej príprave chorého, zaistení dostatočných krvných prevodov a úprave koagulačných parametrov. Pokiaľ endoskopickými, ani rádiologickými metódami, nemožno dospieť k diagnostickému záveru, tak jedinou diagnostickou metódou je exploratívna laparotómia s využitím intraoperačnej endoskopie. Exploratívna laparotómia patrí k metóde diagnostickej a zároveň liečebnej, spoločne s endoskopickými metódami, hlavne u masívnych krvácaní do GIT-u s hemodynamickou instabilitou pacienta.

K urgentnej chirurgickej liečbe sú indikovaní:
  • chorí s endoskopicky, alebo inou metódou neošetriteľným lokalizovaným zdrojom,      
  • krvácanie, ktoré sa dá odstrániť len urgentnou operáciou, napr. aortoduodenálna fistula, gastropankreatická fistula,  
  • chorí s recidivujúcim krvácaním, keď po konzervatívnom, alebo opakovanom endoskopickom ošetrení došlo ku dočasnému zastaveniu krvácania,
  • starí chorí, alebo chorí zo závažnou komorbiditou, ktorí majú malú adaptáciu na protrahované krvné straty,
  • všetci chorí, ktorí sú hemodynamicky nestabilní, napriek pokračujúcej intenzívnej terapii,
  • nedostatok kompatibilnej krvi.  
     Podľa Snymana je urgentný chirurgický zákrok indikovaný u pacientov bez rozdielu veku, ak sa jedná o exsangvinačné krvácanie, keď pacientov stav nie je možné stabilizovať pri počiatočnej resuscitácii pre pokračujúce krvné straty.
     Indikácia na operáciu pri akútnom krvácaní z horného tráviaceho traktu je veľmi vážne rozhodnutie, načasovanie operácie treba zvážiť najmä vtedy, ak sa nepodarilo zistiť presný zdroj krvácania. Odklad operácie v nádeji, že sa krvácanie spontánne zastaví, a tak umožní pátranie po jeho zdroji, je lákavý, ale riskantný krok. Pokračujúce krvácanie môže zhoršiť celkový stav pacienta natoľko, že operácia sa stáva vysoko riziková. Platí to najmä pre starších a polymorbidných pacientov, ktorí znášajú stratu krvi, objemové presuny a hypoxiu podstatne horšie, ako mladí jedinci. Indikácia na operáciu sa stanoví na základe priebehu a intenzity krvácania, zdroja krvácania, celkového stavu pacienta, pridružených ochorení a veku pacienta. Prvoradým cieľom operácie je zastaviť krvácanie, druhým cieľom je vyriešiť základnú chorobu. Operačná taktika urgentnej operácie závisí od zdroja krvácania, lokálneho nálezu a celkového stavu pacienta. Predovšetkým u starých a polymorbidných pacientov sa rozhodujeme pre účinný, ale jednoduchý výkon, aby sme skrátili na únosnú mieru operačnú a anestetickú záťaž. Súčasný trend je vykonať čo najjednoduchší a najefektívnejší výkon. Platí zásada, že absolútnou doménou je síce konzervatívna liečba s endoskopickou hemostázou, ale ak endoskopická hemostáza ani po druhýkrát nie je účinná, je potrebné zvážiť rádiologickú liečbu, alebo treba indikovať urgentnú operačnú liečbu. Táto by mala byť vykonaná ešte skôr, ako sa rozvinie hemoragický šok.
     Uvedenie nových laparoskopických techník na kontrolu, alebo odstránenie krvácajúcich lézií, prinieslo nové možnosti chirurgickej liečby k tradičnej chirurgickej liečbe krvácania do horného tráviaceho traktu.