CHOLECYSTITIS ACUTA
Najčastejšie vzniká v spojitosti s cholecystolitiázou, len asi v 5 % je akútna cholecystitída akalkulózna. Zo začiatku sa jedná o chemický zápal, ktorý prechádza do zápalu bakteriálneho. Kultivačne nachádzame najčastejšie E.coli, Klebsielu a Enterococcus. Pomerne často (asi v 75 %) začína ako biliárna kolika s bolesťou v pravom podrebrí a s vystreľovaním pod pravú lopatku. Postupne sa bolesť mení na trvalú, ktorá nereaguje na spazmolytiká, pridružuje sa subfebrilná teplota. Pri progresii zápalu do okolia, gangréne alebo empyéme žlčníka, sa teplota mení na septickú. Občas je prítomný aj subikterus. V prípade vysokých teplôt s triaškou a zimnicou treba myslieť aj na akútnu cholangoitídu v dôsledku prestupu zápalu na žlčové cesty alebo pri súčasnej choledocholitiáze. Akútna cholecystitída môže indukovať aj akútnu pankreatitídu. U viac ako polovice chorých je ochorenie spojené s nauzeou a vracaním. Patologicko-anatomicky sa môže jednať o zápal katarálny, flegmonózny alebo gangrenózny. Diagnostika akútnej cholecystitídy Pre diagnózu akútnej cholecystitídy je dôležitá anamnéza a klinické vyšetrenie. Pri klinickom lokálnom vyšetrení brucha je prítomná bolesť v pravom podrebrí, je pozitívny Murphyho príznak, a niekedy je hmatný zväčšený žlčník. Pri progresii zápalu cez stenu žlčníka do okolia sú prítomné známky lokalného dráždenia peritonea, v pravom podrebrí vzniká zápalovy infiltrát a nastupuje porucha pasáže pri paralýze čriev. Klinický priebeh cholecystitídy môže byť komplikovaný empyémom žlčníka alebo gangrénou až perforáciou žlčníka do vytvoreného infiltrátu. Pri rýchlom priebehu zápalu a gangréne steny môže dôjsť aj k perforácii žlčníka do voľnej dutiny peritoneálnej s rozvojom difúznej peritonitídy. V prípade prolongovaného priebehu zápalu s jeho prestupom do okolia môže dôjsť ku vzniku biliodigestívnej fistuly. Častejšie vzniká cholecystoduodenálna fistula s odchodom konkrementu do tenkého čreva s možným vznikom biliárneho ileu. Vzácne môže vzniknúť cholecystokolická fistula s veľmi dramatickým, septickým priebehom. Pri laboratórnom vyšetrení zistíme zvýšené leukocyty, CRP, pri pokročilejšom zápale aj mierne zvýšený bilirubín a hepatálne testy. V prípade indukovanej pankreatitídy zistíme aj zvýšenú amylázu a lipázu. Pri ultrazvukovom vyšetrení vidíme zväčšený žlčník, zhrubnutú stenu žlčníka, tekutinu v okolí a v lôžku žlčníka, často konkrementy alebo zaklinený kameň v krčku žlčníka. Diferenciálna diagnostika
Liečba akútnej cholecystitídy V liečbe akútnej cholecystitídy začíname konzervatívnym postupom s kľudom na lôžku, podávaním ATB v terapeutických dávkach, spasmolytikami, infúznou liečbou. Ak nie je evidentný terapeutický efekt tejto liečby, pristupujeme k akútnej cholecystektómii do 72 h od začiatku ochorenia. Do tohto obdobia ešte nebývajú výraznejšie anatomické zmeny v okolí žlčníka a výkon nerobí väčšie technické problémy, väčšinou ho možno bez problémov realizovať laparoskopicky. Operácia urobená neskôr už nesie vyššie riziko peroperačných komplikácií (poranenie žlčových ciest, krvácanie, ruptúra steny zapáleného žlčníka), a častejšie je potrebná aj konverzia laparoskopie na otvorenú cholecystektómiu. Urgentnú cholecystektómiu indikujeme pri známkach perforácie žlčníka s difúznou peritonitídou, septickom stave, pri známkach lokálneho dráždenia peritonea, pri náhlom zhoršení bolesti v pravom podrebrí. V týchto prípadoch volíme skôr otvorenú klasickú cholecystektómiu. |
|||||