PANCREATITIS ACUTA
Akútna pankreatitída je náhla brušná príhoda, pri ktorej dochádza k silnej, zničujúcej bolesti brucha v oblasti epigastria, niekedy k pásovitej bolesti v oboch mezogastriách s vystreľovaním do chrbta. V anamnéze často zisťujeme diétnu chybu, prípadne požitie alkoholu. Prítomná je nauzea, vracanie, nechutenstvo, zastavenie odchodu vetrov a stolice. Z patologicko-anatomického hľadiska rozoznávame 2 formy akútnej pankreatitídy:
Etiológia a patogenéza vzniku akútnej pankreatitídy Najčastejšou príčinou akútnej pankreatitídy sú žlčové kamene (cholecysto-a choledocholitiáza), vtedy hovoríme o tzv. biliárnej pankreatitíde. Pri choledocholitiáze môže dôjsť k vycestovaniu kameňa do pankreatického vývodu alebo k jeho zaklineniu v oblasti Vaterskej papily, a tým k zabráneniu odtoku pankreatickej šťavy. Inou príčinou je reflux žlče do pankreatického vývodu. Nekonjugované žlčové kyseliny a lecitín sú pre pankreatické tkanivo toxické, zároveň sú aktivované aj pankreatické enzýmy. Druhou najčastejšou príčinou je abúzus alkoholu (v 35 %), vtedy hovoríme o alkoholickej forme akútnej pankreatitídy. Alkohol je látka toxická pre pankreatické tkanivo, a vedie tiež ku stimulácii tvorby HCl v žalúdku. Kyslý chýmus uvoľňuje enterohormóny, a tak zvyšuje sekréciu pankreasu. Opisuje sa aj vplyv alkoholu na Oddiho zvierač, vyvoláva jeho spazmus. Medzi zriedkavé príčiny akútnej pankreatitídy patrí vírusová infekcia (parotitis, coxsackie, hepatitídy), leptospirová infekcia, niektoré lieky (diuretiká, β-blokátory, ACE-inhibítory, metyldopa, estrogény, glukokortikoidy, ATB – erytromycín, rifampicín, tetracyklín, virostatiká, antikonvulzíva – valproát, karbamazepín, NSA, cyklosporin A, cytostatiká a i. Tupé poranenie brucha (trauma, operácia) môže viesť k pomliaždeniu až disrupcii pankreatického tkaniva s následným presakovaním pankreatického sekrétu do okolia a rozvojom pankreatitídy. Akútna pankreatitída môže vzniknúť aj po ERCP vyšetrení v dôsledku pretlaku pri úsilnejšom podávaní kontrastnej látky. Niekedy príčinu pankreatitídy nevieme presne zistiť, vtedy hovoríme o idiopatickej pankreatitíde. V patogenéze akútnej pankreatitídy zohráva dôležitú úlohu predčasná intrapankreatická aktivácia tráviacich enzýmov a ich autolytické pôsobenie. Tento proces je vyvolaný refluxom duodenálneho obsahu alebo žlče do pankreatického vývodu a súčasným hromadením sekrétu. Fosfolipáza A štiepi za prítomnosti žlčových kyselín lecitín a kefalín na vysoko cytotoxické produkty, ktoré spôsobujú hemorágiu a nekrózy. Lipáza spôsobuje ťažkú nekrózu tukového tkaniva. Uvoľnené mastné kyseliny vychytávajú kalcium a tvoria sa vápenaté mydlá. Kalcifikácie sa vyskytujú aj v okolí pankreasu. Proteolytické enzýmy rozrušujú kapiláry a cievy a spôsobujú miestne poruchy koagulácie, intra- a peripankreatický edém, krvácanie a trombózy. Produkty vzniknuté pri autodigescii sú krvou odplavované a môžu spôsobiť poškodenie vzdialenejších orgánov: pľúca, obličky a i. Kalinokreinogén, ktorý sa tvorí v pankrease, sa aktivuje na kalikreín a uvoľňujú sa kiníny (bradykinín, kalidín), ktoré spôsobujú vazodilatáciu a zvýšenú permeabilitu ciev, okrem toho znižujú prah bolesti. Pri ťažkom priebehu akútnej pankreatitídy sa môže rozvinúť pankreatický šok, ktorého hlavnou príčinou je hypovolémia (strata tekutiny – edém, vracanie, paralytický ileus, intra a peripankreatické krvácanie a vplyv kinínov). Diagnostika akútnej pankreatitídy V klinickom obraze akútnej pankreatitídy dominuje výrazná bolesť v epigastriu s vystreľovaním do chrbta, nauzea, vracanie, zastavenie odchodu vetrov a stolice. Mnohí pacienti opisujú tzv. pásové bolesti. V diagnostike sa opierame o podrobnú anamnézu, pri ktorej zisťujeme presný začiatok a okolnosti vzniku ťažkosti. Ďalej zisťujeme prítomnosť zistenej litiázy v anamnéze, súvislosť s príjmom potravy, alkoholu alebo iných príčin vzniku pankreatitidy. Pri klinickom vyšetrení brucha zisťujeme pri pohľade meteorizmus, auskultačne paralytický ileus, poklopovo a palpačne je prítomná bolestivosť v epigastriu, prípadne pri ťažkom priebehu aj známky peritoneálneho dráždenia, ascites. Pri ťažkej forme pankreatitídy sú prítomné v začiatkoch subfebrílie, subikterus až ikterus, neskôr pri komplikáciách (infikované nekrózy s abscesom) horúčka, hypotenzia, tachykardia, známky šoku. Vzácne býva prítomné Cullenove znamenie (modravé škvrny periumbilikálne) a Greyovo-Turnerovo znamenie (škvrny v inguinách), čo sú prognosticky nepriaznivé znaky. V laboratórnom obraze sú zvýšené amylázy, pankreatická lipáza, leukocyty, pri nekrotickej forme je zvýšené CRP. V prípade obštrukcie ductus choledochus kameňom alebo opuchom je zvýšené GMT, ALP a priamy Bi. Často je prítomná hyperglykémia, hypokalciémia, vzostup urey a kreatinínu. V diagnostike akútnej pankreatitídy majú dôležité miesto aj zobrazovacie vyšetrenia. Na sonografii možno vidieť edém pankreasu a jeho neostré ohraničenie, výpotok v jeho okolí, nekrózy, abscesy, kamene v žlčníku alebo žlčových cestách, dilatáciu žlčových ciest. Na natívnom RTG brucha a hrudníka sú prítomné známky paralytického ileu, kalcifikácie v mieste pankreasu, prípadne výpotok v ľavej časti hrudníka. CT vyšetrenie s intravenóznym podaním kontrastnej látky nám dáva presnejšie informácie o zmenách na pankrease a jeho okolí, prípadne v retroperitoneu (edém, nekrózy, kolekcie, abscesy, ascites). V prípade pankreatických a peripankreatických kolekcií je možná ich punkcia tenkou ihlou pod CT kontrolou za účelom kultivačného vyšetrenia, a pri pozitivite kultivácie je indikovaná cielená antibiotická liečba. V prípade sonograficky alebo CT vyšetrením potvrdenej dilatácie žlčových a pankretickych ciest je indikované MRCP vyšetrenie. Pri potvrdení litiázy v ductus choledochus alebo stenózy v oblasti Vaterskej papily je indikované ERCP vyšetrenie, ktoré umožňuje aj terapeutické riešenie v zmysle endoskopickej papilotómie s extrakciou konkrementov z choledochu, prípadne zavedenie duodenobiliárneho stentu za účelom dekompresie žlčových a pankreatických ciest. Diferenciálna diagnostika
Komplikácie akútnej pankreatitídy Pri akútnej hemoragicko-nekrotickej forme pankreatitídy môže dôjsť ku komplikáciám. Medzi najzávažnejšie patrí bakteriálna infekcia nekróz v oblasti pankreasu s následnou tvorbou pankreatickych a peripankreatických abscesov, nezriedka aj s progresiou infekcie do retroperitonea.V mieste pankreatických nekróz môže niekedy dôjsť ku závažnému krvácaniu alebo ku tvorbe pseudocýst. Medzi veľmi závažné komplikácie ťažkej formy akútnej pankreatitídy patrí aj akútne zlyhanie obličiek, respiračná insuficiencia, obehové zlyhanie, šok, môže dôjsť aj ku multiorgánovému zlyhaniu. Liečba akútnej pankreatitídy Pri potvrdení diagnózy akútnej pankreatitídy je od začiatku indikovaný intenzívny konzervatívny postup, ktorý pozostáva z úplného zamedzenia perorálneho príjmu, dekompresie gastroduodena zavedením nazogastrickej sondy, z liečby šoku, hypovolémie, tlmenia bolesti, korekcie porúch vnútorného prostredia a acidobázy. Ďalej podávame blokátory protónovej pumpy, pri zvýšení zápalových parametrov a podozrení na infekciu pankreatobiliárneho traktu a nekrotizujúcej pankreatitíde podávame širokospektrálne antibiotiká. Pri ťažkých formách pankreatitídy je indikované zavedenie PMK a CVK a totálna parenterálna výživa. Veľmi dôležité je sledovanie CVT, diurézy, intraabdominálneho tlaku, PVT, hematologických a biochemických parametrov s ich korekciou. Podľa klinického priebehu ochorenia a laboratórnych parametrov rozhodujeme o kontrolnom CT vyšetrení. Pri potvrdení pankreatického abscesu je možná punkčná drenáž, výplach pod CT alebo sonografickou kontrolou s odberom kultivácie. Pri komplikáciách pankreatitídy ako sú pseudocysty pankreasu možno využiť aj transpapilárnu drenáž alebo endoskopickú transgastrickú drenáž pseudocyst. Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy je indikovaná pri zlyhaní konzervatívnej liečby, hlavne pri infekcii pankreatickej nekrózy s rozvojom sepsy a multiorgánového zlyhávania. V tomto prípade je indikovaná klasická alebo laparoskopická nekrektómia s drenážou a lavážou omentálnej burzy, prípadne s drenážou retroperitonea z lumbotómie. Pokiaľ sa jedná o infikované nekrózy pankreasu bez šírenia do retroperitonea, je možné aj ponechanie laparostomie s drenážou longetami a pravidelnými dennými preväzmi a toaletou v celkovej anestéze. Prognóza pacienta s akútnou pankreatitídou závisí od včasného rozpoznania a adekvátnej terapie nekrotizujúcej pankreatitídy a jej komplikácií. Letalita závisí od závažnosti ochorenia. Najčastejšou príčinou smrti sú septické komplikácie nekrotizujúcej pankreatitídy. Profylaxia akútnej pankreatitídy spočíva v odstránení jej možných príčin, ako napr. sanácia ochorení žlčníka a žlčových ciest, abstinencia alkoholu, liečba hyperlipidémie, hyperparatyreózy, vylúčenie liekov poškodzujúcich pankreas. |
|||||