APPENDICITIS ACUTA
Akútna apendicitída je najčastejšia NPB, ktorá sa vyskytuje v každom veku, najčastejšie postihuje deti a mladé osoby. Pri typickom priebehu a najčastejšej mediocekálnej lokalizácii apendixu, začína ochorenie neurčitou bolesťou v epigastriu (orgánová bolesť), ktorá sa po niekoľkých hodinách presunie do pravého podbruška. Prítomná je nauzea, vracanie, subfebrility. Až neskôr sa s postupom zápalu zvyšuje telesná teplota do 38 °C, bolesť je somatická, lokalizovaná do pravého podbruška a zhoršuje sa pohybom, kašľom. Klinický obraz a symptomatológia však môžu byť skreslené polohou apendixu, ktorý môže byť lokalizovaný aj retrocekálne, laterocekálne, pelvicky alebo zriedkavo subhepatálne, prípadne ľavostranne. V týchto prípadoch môže byť stanovenie diagnózy obtiažnejšie. Pri pelvickej lokalizácii apendixu môže byť obraz pelveoperitonitídy, alebo je pozitívne len vyšetrenie per rectum. V prípade subhepatálnej lokalizácie apendixu stav pri apendicitíde imituje akútnu cholecystitídu. Pri retrocekálnej, prípadne laterocekálnej lokalizácii appendixu je v začiatkoch ochorenia dosť výrazný meteorizmus céka, prípadne colon ascendens, inak je lokálny nález často minimálny. Atypický priebeh akútnej apendicitídy môže byť u tehotných žien v dôsledku vysunutia apendixu zväčšujúcou sa maternicou až do subhepatálnej oblasti. Pri progresii zápalových zmien apendixu do okolia môže dôjsť k prestupu zápalu na uterus s rizikom potratu alebo predčasného pôrodu. V tejto situácii, ak nie je možné bezpečne vylúčiť akútnu apendicitídu, je indikovaná včasná operácia. U dojčiat a batoliat do 2 rokov prebieha akútna apendicitída pod obrazom horúčkovitého ochorenia, prípadne s hnačkami. Akútna apendicitída v tomto veku je vzácna, ale má rýchly, atypický priebeh a pomerne rýchlo môže dôjsť k perforácii a difúznej peritonitíde, nakoľko v tomto veku ešte nie je dostatočne vyvinuté veľké omentum, ktoré by zápalový proces ohraničilo. U starých ľudí, prípadne inak celkovo alterovaných pacientov so zníženým prahom bolesti sa často stretávame s tým, že prichádzajú až s obrazom difúznej peritonitídy, alebo v štádiu periapendikulárneho infiltrátu. Vtedy treba u starých ľudí odlíšiť tumor céka s prerastaním do okolia. Patologicko-anatomicky sa môže jednať o zápal katarálny, flegmonózny alebo gangrenózny. Diagnostika akútnej apendicitídy V rámci diagnostiky akútnej apendicitídy je veľmi dôležitá anamnéza, pacient nám opisuje bolesť (začiatok bolesti, faktory zhoršujúce a zmierňujúce bolesť). Pri hodnotení vitálnych funkcií je prítomná tachykardia a subfebrílie. Významné je lokálne vyšetrenie brucha. Laboratórne sú zvýšené leukocyty a CRP. Niekedy môže byť prínosom sonografické vyšetrenie, ktorým zistíme zhrubnutie apendixu, prípadne céka alebo tekutinu v okolí apendixu a céka. V prípade meteorizmu v oblasti pravého podbruška je sonografické vyšetrenie nepriekazné. Diferenciálna diagnostika
Liečba akútnej apendicitídy Liečba pacienta s podozrením na akútnu appendicitídu pozostáva v prípade krátkej anamnézy z kľudu na lôžku, infúznej liečby a pravidelného sledovania v krátkych časových intervaloch. Pri progresii lokálneho nálezu, prípadne nemožnosti vylúčiť apendicitídu je indikovaná appendektómia. Zbytočné odďaľovanie operácie môže viesť k perforácii a difúznej peritonitíde, ktorej následkom môže byť u žien vo fertilnom veku sterilita. Z uvedeného dôvodu musíme zvlášť u mladých dievčat a žien indikovať operáciu radšej skôr. Vo včasnom štádiu appendicitídy podávame predoperačne len ATB profylaxiu, pri známkach lokálnej peritonitídy je indikované terapeutické podávanie ATB a pri perforácii appendixu je plne indikovaná kombinovaná ATB liečba. Profylaxia tromboembolickej choroby (TECH) je indikovaná pri pokročilejšom lokálnom náleze a predovšetkým u žien vo fertilnom veku, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu. Komplikácie akútnej apendicitídy Medzi komplikácie akútnej apendicitídy patrí perforácia gangrenózneho apendixu so vznikom difúznej peritonitídy. Ďalšou komplikáciou je periapendikulárny infiltrát v okolí zapáleného apendixu, ktorý je tvorený prednou brušnou stenou, veľkým omentom, okolitými črevnými kľučkami a cékom. Vo vytvorenom periapendikulárnom infiltráte, alebo pri perforácii gangrenózneho apendixu do ohraničeného priestoru (za cékom, v malej panve, subhepatálne), môže vzniknúť periapendikulárny absces. Perforovaná apendicitída s difúznou peritonitídou je absolútnou indikáciou k urgentnej operačnej liečbe. Súčasťou operácie je aj dôkladná toaleta a drenáž brušnej dutiny. U pacientov s periapendikulárnym infiltrátom je v začiatku indikovaný konzervatívny postup s kľudom na lôžku, kombinovanou ATB liečbou, profylaxiou TECH a infúznou liečbou. Dôležité je pravidelné sledovanie lokálneho nálezu na bruchu skúseným chirurgom. V prípade progresie lokálneho nálezu je indikovaná urgentná operácia, v tomto prípade skôr otvorená, s revíziou, appendektómiou, toaletou, odberom kultivácie a drenážou. Samozrejmosťou je pokračovanie v komplexnej konzervatívnej parenterálnej a antibiotickej liečbe a jej prípadná zmena podľa výsledkov kultivácie. Pri vytvorení periapendikulárneho abscesu niektorí autori v počiatočnom štádiu odporúčajú konzervatívny postup. V prípade progresie lokálneho nálezu je pacient ohrozený perforáciou abscesu. Z uvedeného dôvodu je nutná urgentná operácia, najčastejšie extraperitoneálnym prístupom s evakuáciou hnisu a rozrušením sept, toaletou a drenážou abscesovej dutiny. Apendix odstraňujeme, len ak voľne vyčnieva do abscesovej dutiny, inak ponechávame appendektómiu na neskôr po vyhojení abscesu (za 2 - 3mesiace). Absces môže byť drénovaný aj perkutánne pod sonografickou alebo CT kontrolou, ale takáto drenáž nemusí byť dostatočná, pretože absces býva často septovaný. Veľmi závažnou, hoci v dnešnej dobe vzácnou komplikáciou môže byť pyleflebitída, pri ktorej dochádza k trombóze žíl mezentéria, ktorá sa môže šíriť až do vena portae. Prejavuje sa vysokými teplotami, triaškou, subikterom. Táto komplikácia môže byť príčinou pečeňového abscesu. Závažnou lokálnou komplikáciou po appendektómii môže byť skĺznutie ligatúry z pahýľa apendixu. |
|||||