LIEČBA KRVÁCANIA Z
HORNÉHO TRÁVIACEHO TRAKTU - FARMAKOLOGICKÁ A ENDOSKOPICKÁ
Základným cieľom liečby
krvácania z horného tráviaceho traktu je v prvom rade zvládnuť šok,
upraviť poruchy koagulácie a stabilizovať pacienta, aby mohol byť
podrobený potrebným vyšetrovacím a liečebným úkonom.
Resuscitácia V prípade hemodynamicky nestabilných pacientov treba posúdiť ich stav a zaistiť vitálne funkcie. Je potrebné zaistiť priechodnosť dýchacích ciest, ventiláciu a cirkuláciu. Včasná agresívna resuscitácia môže znížiť letalitu krvácania z horného GIT-u. Pacienti so závažným krvácaním a v hemoragickom šoku sú často zmätení, a za týchto podmienok majú oslabené ochranné reflexy dýchacích ciest. Riziko aspirácie sa ďalej zvyšuje, ak je prítomná hemateméza. Aspirácia je komplikácia, ktorá signifikantne ovplyvňuje morbiditu a letalitu krvácania z horného zažívacieho traktu. Pri poruchách vedomia sa ako prevencia aspirácie odporúča elektívna intubácia a kontrola dýchania. Pri krvácaní je vždy nutné zaistiť intravenózny prístup a to čím skôr, kým cievy ešte nie sú kolabované. V resuscitácii by mali byť používané krátke kanyly s veľkým priemerom, ktoré zabezpečia rýchlu náhradu potrebného objemu. V súlade so smernicami Scottish Intercollegiate Guidelines Network z roku 2008, môžu byť na obnovu objemu pred podaním krvi použité koloidy alebo kryštaloidy. Hrubým vodidkom pre odhad množstva kryštaloidov je pravidlo 1 : 3, teda že každý ml krvi má byť nahradený 3 ml kryštaloidného roztoku, treba však pri tom pamätať, že toto nahrádza len objem plazmy. Resuscitácia musí okrem náhrady objemu zaistiť aj adekvátnu oxygenáciu tkanív a korekciu porúch koagulácie. To sa zaisťuje podávaním kyslíka a krvných preparátov, ktoré dodajú nosiče kyslíka, teda erytrocytov, aj koagulačných faktorov. Prah pre podanie transfúzie závisí od rôznych podmienok, ale hlavne od závažnosti krvácania a vitálnych známok pacienta. Všeobecne je stanovený na hladinu hemoglobínu 70 g/l a menej. Po zaistení dýchacích ciest, ventilácie a cirkulácie, treba posúdiť pacientovu odpoveď na resuscitáciu vyšetrením perfúzie periférnych orgánov a dodávky kyslíka. Farmakologická liečba nevarikózneho krvácania Podstatnou zložkou liečby krvácania z horného GIT-u je farmakoterapia, ktorá je aj dôležitou súčasťou prevencie recidívy. Hlavným cieľom farmakoterapie je účinná inhibícia sekrécie HCl do žalúdka. Vyššie pH optimalizuje podmienky hemostázy a stability krvného koagula – zvyšuje agregáciu doštičiek, znižuje degradáciu agregovaných doštičiek, zvyšuje stabilitu koagula a znižuje proteolytický účinok pepsínu na trombus. Vyššia stabilita krvného koagula je prevenciou včasnej recidívy krvácania. Mnohé literárne údaje potvrdzujú, že najlepšou voľbou pre udržanie optimálneho pH (pH nad 6 po dobu najmenej 72 h) sú blokátory protónovej pumpy (PPI). V porovnaní s antagonistami H2 receptorov a placebom, PPI majú signifikantne lepšiu účinnosť v prevencii recidívy krvácania. PPI taktiež znižujú mortalitu recidívy krvácania o 2 - 3 % v skupine pacientov s najvyšším rizikom recidívy krvácania (aktívne krvácanie a/alebo viditeľná nekrvácajúca cieva). Okrem toho PPI skracujú hospitalizáciu, znižujú potrebu transfúzií a operácií. Niektoré výskumné práce nepriamo dokázali benefity vyplývajúce z podania PPI bezprostredne po rozpoznaní krvácania z horného zažívacieho traktu. Odporúčané je podať 80 mg bolusovú dávku a následne počas 72 h kontinuálnu infúziu s dávkou PPI 8 mg/hodinu. Pre pacientov so stredným rizikom recidívy (Forrest IIb a IIc) je odporúčaná schéma: 40 mg PPI i. v. každých 12 hodín. Je dokázané, že najlepšiu efektivitu majú PPI pri liečbe krvácania z vredových lézií, a to bez závislosti od lokalizácie týchto lézií. Novšie práce naznačujú, že pokles výskytu vysoko rizikových komplikácií endoskopickej liečby súvisí s podávaním PPI niekoľko hodín pred výkonom. Tento prístup taktiež vedie k zníženiu potreby endoskopickej liečby krvácania. Rutinné používanie H2 blokátorov pri krvácaní nie je odporúčané vzhľadom na ich signifikantne nižšiu efektivitu v prevencii recidívy krvácania. Nižšia efektivita týchto liekov je najpravdepodobnejšie spôsobená rýchlym vznikom tolerancie, a to už behom 1-2 dní podávania. V súčasnosti možno použitie H2 blokátorov akceptovať v prípadoch nedostupnosti, alebo nedostatku PPI. Z ďalších liečiv sú v liečbe nevarikózneho krvácania z horného GIT-u používané hemostyptiká, somatostatín alebo jeho analógy, vazoaktívne látky, anacidá, syntetické prostaglandíny (napríklad syntetický prostaglandín E1) a na eradikáciu Helicobacter pylori aj antibiotiká. Rutinné použitie somatostatínu sa však neodporúča, vzhľadom na jeho nižšiu efektivitu v porovnaní s PPI. Okrem týchto účinkov taktiež znižuje produkciu pepsínu a znižuje krvný prietok splanchnickou cirkuláciou. Nevýhodami somatostatínu sú vysoké náklady a okamžitá strata účinku po prerušení jeho podávania. Alumínium hydroxidové anacidá sa musia podávať každé dve hodiny do NGS, pričom mechanizmus ich účinku je neutralizačný a mukoprotektívny. Na včasné zistenie prípadnej recidívy krvácania sa každých 15 – 30 minút preplachuje žalúdočná sonda vlažnou vodou. Ako veľmi efektívne popisujú niektorí autori podávanie cytoprotektívneho prostaglandínu E1. Pri liečbe týmto preparátom treba byť veľmi opatrný u žien vo fertilnom veku, pretože môže vyvolať potrat, predčasný pôrod a vrodené deformity plodu. Endoskopická liečba nevarikózneho krvácania V súčasnej dobe má endoskopická hemostáza nezastupiteľné miesto v liečbe akútneho krvácania z horného GIT-u. Endoskopická liečba krvácania je podľa mnohých štúdií metódou voľby u väčšiny prípadov závažného krvácania do horného tráviaceho traktu. Endoskopia urobená bez súčasnej endoskopickej liečby je stratou času. Zahájenie farmakoterapie nie je dôvodom pre neurobenie urgentnej endoskopie a liečby, ak je indikovaná. Farmakoterapia môže zmierniť krvácanie, a tým zlepší prehľad pri následnej endoskopii. Pri aktívnom krvácaní musí byť hemostáza dosiahnutá rýchlo a včasne. Od zavedenia endoskopickej hemostázy bolo vyvinutých a použitých viacero spôsobov hemostázy, ale neexistuje žiadna univerzálna metóda. Výber metódy endoskopickej hemostázy závisí predovšetkým od endoskopického nálezu, ekonomických a technických možností pracoviska, ale predovšetkým od skúsenosti a schopnosti endoskopistu vybratú metódu použiť. Pre stanovenie terapeutického postupu pri krvácaní z horného tráviaceho traktu je určujúci vstupný endoskopický nález. Endoskopicky majú byť riešené lézie F Ia až F IIb, u lézií F IIc je táto indikácia sporná a lézie F III sú určené na konzervatívnu liečbu. Bolo jednoznačne preukázané, že u pacientov ošetrených endoskopicky je nižšia mortalita, kratšia doba hospitalizácie, menej často je u nich nutné pristúpiť ku chirurgickej liečbe a liečba je celkovo lacnejšia. Po endoskopickej liečbe je aj nižšie percento recidívy krvácania. V niektorých štúdiách autori uvádzajú súbor pacientov nad 60 rokov s komorbiditou, kde dokumentujú aj v tejto rizikovej skupine význam endoskopickej hemostázy pre recidívu vredového krvácania (tab. 11). Tab. 11 Endoskopické ukazovatele vredového krvácania (prevalencia, riziko recidívy krvácania, a redukcia rizika recidívy krvácania po endoskopickej hemostáze u pacientov nad 60 rokov)
Endoskopická kontrola úspešnosti hemostázy má byť podľa niektorých autorov urobená do 24 h od výkonu, iní odporúčajú kratší interval (cca 4 6 h). Niektoré štúdie potvrdili, že opakovaná (second look) endoskopia 24 h po iniciálnej endoskopickej hemostáze s opakovaním endoskopickej hemostázy s horúcou sondou alebo s fibrínovým lepidlom pre vysoko rizikové perzistentné lézie signifikantne znižuje frekvenciu recidívy krvácania. Opakovaná endoskopia sa bežne neodporúča. Pacienti by mali podstúpiť opakovanú endoskopiu ak je prítomná klinicky signifikantná recidíva gastrointestinálneho krvácania. Ak endoskopická liečba nie je úspešná ani druhýkrát, treba zvážiť angiografické vyšetrenie s prípadnou invazívnou rádiologickou liečbou alebo chirurgickú liečbu. V súčasnej dobe je k dispozícii niekoľko techník endoskopickej hemostázy. Sú tri základné techniky injekčná, termálna a mechanická. Každá technika má svojich obhajcov a kritikov. Nie je žiadna jednoduchá technika, ktorá by bola univerzálne akceptovateľná. Endoskopické možnosti liečby krvácajúcej vredovej lézie uvádza nasledujúca tabuľka (tab. 12). Tab. 12 Endoskopické modality na liečbu krvácajúceho peptického vredu
(Zdroj: Aabakken, 2008) Injekčná technika hemostázy Injekčná hemostáza adrenalínom je účinnou metódou pri arteriálnom aj venóznom krvácaní, avšak vazokonstrikčný a tamponizačný efekt adrenalínu je dočasný. Adrenalínové injekcie sa aplikujú tak, že sa injikuje roztok adrenalínu riedeného 1:10 000, v množstve asi 1 ml, do okolia krvácajúcej lézie v štyroch kvadrantoch. Väčšie množstvo adrenalínového roztoku, alebo opakované injekcie, môžu byť použité v prípadoch perzistujúceho krvácania. Asistent by mal počas endoskopického vyšetrenia nahlas a zrozumiteľne informovať endoskopistu o množstve podaného roztoku adrenalínu tak, aby bola istota, že endoskopista si je vedomý množstva podaného roztoku. Posúdenie účinnosti takejto liečby by sa mala robiť až po injikovaní adrenalínu do všetkých štyroch kvadrantov. Známkou úspešnosti navodenia vazospazmu adrenalínom je dočasné zastavenie krvácania spolu s vyblednutím okolitej sliznice, ktorá nadobudne svetlú, belavo červenú farbu. Endoskopista by nemal injikovať adrenalín priamo do cievy, alebo krvácajúceho bodu, pretože to môže spôsobiť náhlu tachykardiu, hypertenziu a nepokoj pacienta. Metaanalýza randomizovaných štúdií ukázala, že ak je táto metóda kombinovaná s ďalšou hemostatickou modalitou, je znížené množstvo recidív, klesá potreba urgentných operácií aj letalita. Tento efekt je nezávislý od typu druhej použitej modality. Je preto logické, že sa odporúča používať kombináciu týchto metód. Termálna technika hemostázy Cieľom termálnej terapie je skoagulovať krvácajúcu cievu. To môže byť vykonané pomocou bipolárnej/multipolárnej elektrokoagulácie, vyhrievanej sondy, argón plazma koagulácie alebo lasera. Termálna terapia vyhrievanou sondou a elektrokoaguláciou pracujú mechanizmom koaptačnej koagulácie, preto je dôležité použiť dostatočný tlak na cievu pri použití oboch týchto metód. Tepelná sonda sa používa s nastavením na energiu 15 – 30 J. Niekedy je potrebných viac pulzov na zastavenie krvácania. Energia sondy v duodene by mala byť nižšia ako v žalúdku, pretože žalúdočná sliznica je hrubšia. V mieste aplikácie zostáva plytká priehlbina a chýba cieva. Ďalšia aplikácia je potrebná, ak krvácanie pretrváva, ale treba pamätať na to, že existujúci defekt sa ešte viac prehĺbi. Z tohto dôvodu nie je termálna terapia vhodná na riešenie krvácania z hlbokých defektov, zvlášť v duodene a tenkom čreve pre značné riziko perforácie. Bipolárne/multipolárne elektrokoagulačné sondy sú bezpečnejšie ako staršie monopolárne sondy, lebo termálny účinok je plytší a viac predvídateľný. Elektrokoagulácia produkuje teplo, keď tkanivom s odporom prechádza elektrický prúd. Multipolárne sondy sú obvykle veľké 10 F a používajú výkon 30 – 40 W po dobu do 10 sek. Termálna terapia je užitočná pri liečbe presakujúcich lézií bez viditeľnej cievy, a tiež v stiesnených častiach gastrointestinálneho traktu, kde je obmedzená vzdialenosť medzi endoskopom a léziou, ktorá bráni nasadeniu klipu. Avšak vyhrievané sondy nie sú vhodné v prípadoch, keď je cieva rovnobežná so sondou, pretože takáto orientácia neumožňuje vyvinúť dostatočný tlak na tamponádu cievy počas koaptačnej koagulácie. Argón plazma koagulácia (ďalej APC) nevyžaduje kontakt s tkanivom, spôsobuje koaguláciu tkaniva, keď je elektrina vedená cez argónový plyn emitovaný katétrom. Poškodenie tkaniva ako také, zasahuje len do hĺbky 2 až 3 mm. Pretože nie je potrebný kontakt s tkanivom, APC je užitočná u presakujúcich tangenciálnych lézií. Argón plazma koagulácia nie je použiteľná pri striekajúcom krvácaní. V týchto prípadoch je odporúčaná koaptačná termálna koagulácia, alebo nasadenie hemoklipu. Argón plazma koagulácia je však vhodná na liečbu presakujúcich fragilných žalúdočných tumorov, presakujúcich okrajov vredových lézií, alebo presakujúcich vaskulárnych lézií, ako sú angiodysplázia a gastrická antrálna vaskulárna ektázia. Vzhľadom na to, že pri APC sa používa unipolárny kauter, treba byť pri tejto metóde opatrný u pacientov s implantabilným kardiostimulátorom, alebo defibrilátorom. Mechanická technika hemostázy Klipping je výhodná a bezpečná metóda hemostázy, vyžaduje si však asistenciu skúsenej endoskopickej sestry, ktorá by mala ovládať zásady zavádzania a umiestnenia hemoklipu. Klipy sú dostupné aj vo forme vopred pripravených sád, ktoré je vhodné používať obzvlášť v prípadoch akútneho krvácania. Často je nutné použiť viac klipov z dôvodu zlej lokalizácie predchádzajúcich klipov, alebo nedostatočnej hemostázy. Preto je veľmi dôležité zaistiť dobré umiestnenie klipu pred jeho definitívnym nasadením. Cieľová cieva by mala byť vždy viditeľná, pretože nasadzovanie klipu naslepo je obyčajne neúspešné. Na zaistenie dobrej pozície klipu je potrebná niekoľko centimetrová vzdialenosť medzi endoskopom a krvácajúcou cievou, ktorá dovoľuje manipuláciu a plné otvorenie klipu. Klipy by mali byť umiestnené tak, aby pevne držali a cieva musí byť medzi ramenami klipu, až potom klip fixujeme. Ak krvácanie pokračuje, použijeme ďalšie klipy, alebo niektorú termálnu metódu. Bolo dokázané, že klipping je lepší v liečbe nevarikózneho krvácania ako samotná injekcia adrenalínu, avšak je porovnateľný s termálnou terapiou, čo sa týka recidívy, potreby chirurgickej liečby a letality. V niektorých lokalizáciách, ako je napr. zadná stena tela žalúdka, malá kurvatúra a zadná stena bulbu duodena, môže byť nasadenie klipov obtiažne. Preto voľba endoskopickej metódy má zohľadňovať viaceré hľadiská ako sú jednoduchosť výkonu, schopnosti endoskopistu, potenciálne kontraindikácie tej ktorej metódy, typ krvácania a stav pacientovej koagulácie. V súčasnosti zlatým štandardom u vredových lézií je injekčná technika, predovšetkým s použitím adrenalínu 1:10.000, ale pri viditeľnej cieve na spodine vredu a v rukách skúseného endoskopistu aj hemoklipy. Použitie ďalších hemostatických techník je o niečo zriedkavejšie a závisí od skúseností endoskopistu a pracoviska. Používajú sa aj kombinované metódy, kedy napr. štvorkvadrantová injekcia adrenalinu je doplnená niektorou termálnou metódou alebo klipmi. Takéto kombinované metódy znižujú mortalitu výraznejšie ako použitie jednotlivých metód. Možnosti liečby pri recidíve krvácania po endoskopickej liečbe Pri recidíve krvácania po iniciálnej endoskopickej hemostáze by mal byť uskutočnený pokus o opakovanú endoskopickú liečbu. Endoskopická liečba recidívy je, čo sa týka dĺžky hospitalizácie, potreby transfúzií a letality, porovnateľná s chirurgickou liečbou. Chirurgická intervencia je plne indikovaná, ak sa krvácanie nedá zvládnuť endoskopicky, alebo ak je pacient opakovane hemodynamicky nestabilný. U pacientov s pretrvávajúcou hypotenziou, alebo vredom väčším ako 2 cm, je väčšia pravdepodobnosť zlyhania opakovanej endoskopie, a môžu profitovať z chirurgického zákroku. Chirurgická liečba je samozrejme indikovaná, ak sa vyskytnú komplikácie ako perforácia a podobne. Rádiologická liečba nevarikózneho krvácania Terapeutická angiografia je najčastejšie indikovaná u vysoko rizikových pacientov, kde riziko chirurgickej liečby je vysoké a jedná sa o recidívu krvácania po opakovanej neúspešnej endoskopickej hemostáze. Je obzvlášť indikovaná, ak je počas angiografie zistené aktívne krvácanie. Tam, kde je dostupná, je perkutánna angiografia so selektívnou embolizáciou alternatívou pre pacientov, ktorí sú nevhodní na operačný zákrok a endoskopická liečba zlyhala. Embolizácia sa vykonáva za pomoci špirál, alkoholu, cyanoakrylátového lepidla, želatínovej peny (gelofoam) alebo polyvinylu. V nekontrolovaných štúdiách bola primárna technická úspešnosť angiografie a selektívnej embolizácie od 52 – 98 %, s recidívou krvácania u 10 – 20 % pacientov. V iných prácach zistili, že nie je signifikantný rozdiel medzi rádiologickou a chirurgickou liečbou, čo sa týka výskytu recidívy, potreby urgentnej chirurgickej liečby a letality, a to aj napriek tomu, že pacienti liečení embolizáciou boli starší a mali vyššiu prevalenciu srdcových ochorení. Hoci s rozvojom nových vysoko selektívnych techník poklesol výskyt komplikácií, stále môže dôjsť k ischémii čreva, infarktu žalúdka, pečene, sleziny a sekundárnej stenóze duodena. Vyššiu periprocedurálnu mortalitu (25 – 30 %) embolizačnej terapie možno z veľkej časti pripísať spektru pacientov, ktorí sú tejto terapii podrobení. Ide o pacientov s vysokým rizikom chirurgickej liečby, hlavne o pacientov v pokročilom veku a s pridruženými ochoreniami. Selektívna intraarteriálna terapia vasopresinom sa považuje za štandard angiografickej terapie. Vasopresin môže zlyhať pri krvácaní z karcinómu, pretože v karcinomatóznom tkanive je strata vasokostrikčnej odpovede v krvných cievach. Angiografická intraarteriálna infúzia vasopresinu, alebo transkatetrálna embolizácia boli vysoko efektívne u veľmi rizikových pacientov s Mallory-Weisovým syndrómom. U pacientov s hemoragickou gastropatiou ak je prítomná difúzna mukozálna hemoragia, môže selektívna intraarteriálna infúzia vasopresinu kontrolovať krvácanie u ¾ pacientov.  |