CHIRURGICKÁ LIEČBA PRI KRVÁCANÍ Z VREDOVÝCH LÉZIÍ
V súčasnej dobe má diagnostická a terapeutická endoskopia
nezastupiteľné miesto aj v liečbe krvácajúcej vredovej lézie. Peptické
vredy však môžu narušiť aj veľkú tepnu. Krvácanie býva v tomto prípade
ťažko zastaviteľné endoskopicky, a vtedy je menej invazívnou
alternatívou chirurgickej liečby embolizácia krvácajúcej cievy. Ak
zlyhajú dva pokusy o endoskopickú kontrolu krvácania, treba sa vyhnúť
ďalším pokusom (zvyšujú riziko recidívy a letalitu) a pokúsiť sa o
chirurgickú liečbu. Chirurgická liečba je
indikovaná len pri pokračujúcom krvácaní a neúspechu iniciálnej
endoskopickej hemostázy a pri opakovanej recidíve krvácania z vredovej
lézie. Zriedkavou nie je ani prolongovaná konzervatívna liečba
opakovaných krvácaní, a tým pribúda počet operácií s nepriaznivým
lokálnym nálezom a výrazne stúpa náročnosť a rizikovosť operačného
výkonu. Preto sa odporúča robiť v akútnej chirurgii podľa možnosti
limitovaný, málo zaťažujúci, ale efektívny výkon lokálnej hemostázy.
Cieľom chirurgickej liečby krvácajúceho vredu gastroduodena je zástava
krvácania a nie liečba vredovej choroby. Chirurgická liečba má zaistiť
spoľahlivú hemostázu za podmienok minimálneho zaťaženia často starých a
polymorbidných pacientov. Leffler odporúča uprednostniť výkony lokálnej
hemostázy pred tradičnými resekčnými operáciami, pretože konzervatívna
liečba samotnej vredovej choroby je v prevažnej väčšine prípadov
úspešná. Podľa rôznych autorov si chirurgickú liečbu vyžaduje od 4,1 %
do 18,6 % pacientov s akútnym krvácaním z vredovej lézie. Hoci
chirurgická intervencia pre krvácanie z peptického vredu sa stáva menej
bežnou než v minulosti, indikácie pre operáciu zostávajú nezmenené.
Väčšia časť chorých podstupujúcich operačnú liečbu je ku výkonu indikovaná pre vysoké riziko pokračujúceho, alebo recidivujúceho krvácania po endoskopickom ošetrení, alebo priamo pre manifestnú recidívu krvácania. Rozhodnutie, či pri recidíve krvácania po iniciálnej úspešnosti endoskopie zvoliť opakovaný endoskopický zákrok, alebo chirurgickú intervenciu je kontroverzné. Opakovaný endoskopický zákrok je zvyčajne úspešný, má menej komplikácií, a pritom nemá vyššiu mortalitu ako chirurgická liečba. Mortalita pacientov urgentne operovaných pre recidívu krvácania je vysoká a kolíše od 25 % do 35 %. U vredových lézií sa odporúča chirurgické riešenie u pacientov s opakovaním krvácania pri štádiu F Ia až F IIb, zisteným pri vstupnom endoskopickom vyšetrení, a po opakovane neúspešnej endoskopickej hemostáze (2x počas jednej hospitalizácie). Lézie v oblasti malej kurvatúry a zadnej steny bulbu sú z hľadiska recidívy a závažnosti krvácania najrizikovejšie. V prípadoch, keď sa jedná o poliekové krvácanie, indikácia operácie má byť opatrná, ak je predpoklad, že pacient v budúcnosti uvedené lieky užívať nebude. Ďalšou otázkou zostáva rozsah operačného výkonu. Spektrum siaha od jednoduchého opichu vredovej lézie, až po resekčné výkony. Každá operačná varianta je spojená so svojím vlastným rizikom vzniku recidívy vredu, postgastrektomického syndrómu a úmrtia. V otázke taktiky chirurgického výkonu pre akútne krvácanie z vredu gastroduodéna tak isto nepanuje jednota. Rozsah operácie u pacientov zaťažených často veľkou krvnou stratou a naviac často starých a polymorbidných, môže významne ovplyvniť pooperačnú letalitu. Z logiky súčasného poňatia vredovej choroby gastroduodena ako infekčného ochorenia spôsobeného H. pylori, a s tým súvisiacou možnosťou konzervatívneho vyliečenia eradikáciou infekcie jasne vyplýva, že úlohou a cieľom chirurgickej liečby v tejto situácii je zástava krvácania a nie liečba vredovej choroby. Tradičný radikálny (definitívny) chirurgický výkon spočívajúci v dvojtretinovej resekcii žalúdka treba považovať za „nadbytočnú liečbu“, naviac zaťaženú vyšším rizikom samotného výkonu i závažnejšími dôsledkami na kvalitu života v dlhodobej perspektíve. Od zavedenia H-2 blokátorov a zvlášť inhibítorov protónovej pumpy v kombinácii s antimikrobiálnou liečbou na eradikáciu H.pylori, sú predovšetkým v nemecky hovoriacich krajinách preferované neresekčné postupy. Pri krvácaní z duodenálneho vredu, ktorý je najčastejším dôvodom chirurgickej liečby, je odporúčaný priamy opich krvácajúcej cievy z duodenotómie. Tento výkon môže byť prípadne doplnený ďalšími štyrmi opichmi umiestnenými v tvare kríža po stranách od miesta krvácania a prešitím sliznice z okrajov cez spodinu vredu. Riziko recidívy krvácania sa ďalej zníži extramurálnym podväzom a.gastroduodenalis nad hornou hranou duodena, a podľa možnosti i a.gastroepiploica dextra, pri jeho dolnej hrane. Pri krvácaní zo žalúdočného vredu je metódou voľby jeho excízia a sutúra s ligatúrou priliehajúcich ciev. Len v prípadoch veľkého kalózneho vredu je nutná úsporná resekcia. Doplňovanie výkonu vagotómiou a pyloroplastikou je pri úspešnosti súčasnej konzervatívnej liečby obvykle zbytočné. Pri rozhodovaní o rozsahu a druhu výkonu zohráva dôležitú úlohu príčina a lokálny nález (pylorostenóza, malignita, mnohopočetné vredy, prípadne iné). Pri chronických, kalóznych vredoch s niekoľkoročnou anamnézou vredovej choroby a žalúdočných vredoch podozrivých z malignity je indikovaný skôr resekčný výkon. Rozhodnutie v tomto prípade je na operatérovi, ktorý sa rozhoduje podľa lokálneho nálezu, celkového stavu pacienta a pridružených ochorení. Pri reoperácii pre recidívu krvácania treba jednoznačne voliť resekčný výkon. V prípade, že príčinou krvácania z peptického vredu je gastrinóm, indikované je jeho odstránenie. Totálna gastrektómia je opodstatnená len zriedkavo, a to pri multifokálnom krvácaní a pri neodstrániteľnom gastrinóme. Mortalita po tomto výkone je vysoká a dosahuje až 50 %. Excízia vredu veľkej kurvatúry môže byť uskutočnená aj laparoskopicky a je väčšinou cielená pomocou intraoperačnej endoskopickej lokalizácie vredu. Niektorí autori ako prevenciu recidívy krvácania a relapsu vredovej choroby duodena odporúčali supraselektívnu vagotómiu. Táto je podľa nich rovnocennou alternatívou dlhodobej konzervatívnej liečby. Publikované výsledky ukazujú, že počet recidív po tejto operácii, ak je správne indikovaná sa pohybuje medzi 10 – 20%, čo je prinajmenšom zrovnateľné s výsledkami i najmodernejšej konzervatívnej liečby. V súčasnej dobe je možné supraselektívnu vagotómiu urobiť aj laparoskopicky. Závažným problémom je pooperačné krvácanie, ktoré ak je to možné, malo by byť zvládnuté endoskopickými, alebo angiografickými metódami v kombinácii s farmakologickou antiulkusovou terapiou. Ak je potrebná reoperácia, je takmer vždy indikovaná resekcia žalúdka.  |