NÁDORY MEDIASTÍNA
Charakteristika a etiopatogenéza Rôzne primárne nádory a mediastinálne cysty vychádzajúce z anatomických štruktúr mediastína postihujú pacientov v každom veku, pričom niektoré typy sa v určitom veku vyskytujú početnejšie. U detí sú najčastejšie neurogénne tumory v zadnom mediastíne. U dospelých sú najčastejšími tymómy v prednom mediastíne. V ďalšom poradí výskytu sú u detí aj dospelých rovnako lymfómy, nasledované nádormi zo zárodočných buniek. Mediastinálne patológie vznikajú zo štruktúr, ktoré sú za normálnych okolností v mediastíne prítomné, alebo počas embryonálneho vývoja ním migrovali. Asi 25 % mediastinálnych nádorov je malígnych. V mediastíne sa nachádzajú lymfatické uzliny, ktoré môžu byť postihnuté metastázami iných primárnych tumorov. Mediastinálne nádory možno klasifikovať na základe histologického typu tumoru a dignity (tab. 4). V rámci klasifikácie sú tiež uvádzané tzv. nepravé nádory alebo tiež pseudotumory, reprezentované najmä mediastinálnymi cystami. Tymóm je najčastejším primárnym tumorom predného mediastína. Ide o heterogénnu skupinu pomaly rastúcich nádorov vychádzajúcich z tymických epiteliálnych buniek, obsahujú tiež benígne, reaktívne, nezrelé T- lymfocyty. Väčšinou ide o solídne nádory, ale viac ako tretina z nich obsahuje cystické, hemoragické alebo nekrotické komponenty. Postihujú rovnako mužov a ženy, starších ako 40 rokov. U detí a mladých sú tymómy zriedkavé. Väčšina tymómov sú kompletne obalené fibróznym puzdrom, ale asi 34 % tymómov nezávisle od veľkosti prerastá cez kapsulu a šíri sa do mediastinálneho tuku na pleuru a perikard, veľké cievy, pravú predsieň a pľúca. Lymfatické a hematogénne metastázy sú zriedkavé. Mediastinálne lymfómy sú časté lézie predného a stredného mediastína, ktoré môžu byť ohraničené na mediastínum alebo môžu byť generalizovaným ochorením. Hodgkinov lymfóm (HL) je najčastejším mediastinálnym lymfómom. Nodulárne sklerotická forma tohto ochorenia je zvlášť typická pre predné mediastínum a pre týmus. Najčastejšími mediastinálnymi formami non- Hodgkinového lymfómu (NHL) sú lymfoblastický lymfóm a veľkobunkový B-lymfóm označovaný ako primárny mediastinálny B-lymfóm. Mediastinálne nádory zo zárodočných buniek sú heterogénnou skupinou benígnych a malígnych novotvarov pochádzajúcich zo zárodočných buniek, ktoré sa „stratili“ v mediastíne počas skorej embryogenézy. Predstavujú 10 - 15 % nádorov predného mediastína u dospelých. Typickými pacientmi sú mladí dospelí s priemerným vekom 27 rokov. Viac ako 90 % malígnych nádorov zo zárodočných buniek postihuje mužov, v prípade zrelých teratómov je frekvencia výskytu u žien a mužov na približne rovnakej úrovni. Pri diagnóze malígneho mediastinálneho nádoru zo zárodočných buniek je potrebné pamätať na vylúčenie primárneho nádoru semenníkov. Podľa typu buniek tvoriacich nádor sa rozlišuje benígny teratóm, primárny mediastinálny seminóm a embryonálne tumory, ktoré sú nazývané aj neseminómové nádory zo zárodočných buniek. Neurogénne nádory sú najčastejšími nádormi zadného mediastína a predstavujú približne 20 % mediastinálnych nádorov u dospelých a asi 35 % u detí. V 70 - 80% sú benígne a viac ako polovica pacientov nemá symptómy. Podľa toho, z ktorých štruktúr vyrastajú sú vo všeobecnosti delené do troch skupín:
Mediastinálne nádory sú buď asymptomatické, alebo spojené so súborom konkrétnych príznakov, ktoré sú charakteristické podľa veľkosti a lokalizácie nádoru, postihnutia a útlaku konkrétnej anatomickej štruktúry (mediastinálne syndrómy). Mediastinálne syndrómy sa zvyčajne vyvíjajú postupne podľa dynamiky rastu nádoru, avšak niekedy sa syndróm môže objaviť veľmi rýchlo, čo najčastejšie súvisí s rýchlou progresiou útlaku na mediastinálne štruktúry, najčastejšie v dôsledku zakrvácania do nádoru. Predný mediastinálny syndróm je spôsobený nádormi v prednom mediastíne, najčastejšie súvisí so vznikom syndrómu hornej dutej žily. Stredný mediastinálny syndróm sa prejavuje poruchami funkcie veľkých dýchacích ciest alebo nervov prechádzajúcich stredným mediastínom. Zadný mediastinálny syndróm vzniká pri nádorovom postihnutí zadného mediastína, najčastejšie sa prejavuje dysfágiou a neurologickými príznakmi. Prehľadnú charakteristiku mediastinálnych syndrómov a symptómov uvádza tab. 5. Ďalšie všeobecné príznaky nádorového ochorenia sú zvýšená unaviteľnosť, subfebrílie, celková slabosť, anorexia, chudnutie, nechutenstvo, kachexia, diskomfort, potenie, anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov. Niektoré mediastinálne nádory bývajú asociované s paraneoplastickými syndrómami: horúčka a alkoholom indukovaná bolesť pri lymfómoch; s tymómom môžu byť asociované – myastenia gravis, aplázia červených krviniek, hypogamaglobulinémia, polymyozitída, systémový lupus erythematosus, myokarditída; pri karcinoide týmu sa môže vyskytnúť mnohopočetná endokrinná adenomatóza, Cushingov syndróm; hypertenzia môže sprevádzať feochromocytóm a ganglioneuróm; hypoglykémia pri teratóme, fibrosarkóme a neurosarkóme; osteoartritída pri neurofibróme. Tab. 5 Prehľad mediastinálnych syndrómov a príznakov
Vyšetrovacie metódy Základným diagnostickým vyšetrením je dôkladné fyzikálne vyšetrenie, pri ktorom sledujeme prítomnosť jednotlivých príznakov, najmä syndrómu hornej dutej žily, nezabúdame na palpáciu hmatných lymfatických uzlín supraklavikulárne a pozdĺž kývačov. Prvotným zobrazovacím vyšetrením je RTG hrudníka v dvoch rovinách, eventuálne skiaskopia. CT vyšetrenie s kontrastom je rutinným zlatým štandardom, ktoré umožňuje spoľahlivé morfologické zobrazenie mediastinálnych expanzií, s posúdením vzťahov k okolitým mediastinálnym štruktúram (obr. 30, 31). Je východiskom pre posúdenie možností ďalšej histologickej diagnostiky alebo indikácie k operačnej liečbe.  Obr. 30 CT nález u pacienta s veľkým tumorom zadného mediastína, s útlakom srdca, pľúcneho parenchýmu, histologicky išlo o metastázu seminómu (Zdroj: archív autora)  Obr. 31 Pacientka s tumorom predného a stredného mediastína histologicky verifikovaným ako malígny lymfóm (Zdroj: archív autora) Magnetická rezonancia je vhodným doplňujúcim vyšetrením v prípade posudzovania invázie do veľkých ciev, do srdca, hrudnej steny, je presnejšia v oddiferencovaní solídnych tumorov a cýst, k posúdeniu expanzie procesov v zadnom mediastíne do nervových foramina vertebralia a do spinálneho kanála. PET/CT vyšetrenie dopĺňa morfologickú diagnostiku o informáciu o metabolickej aktivite mediastinálnej expanzie. Uplatňuje sa najmä pri diagnostike a sledovaní lymfómov mediastína (obr. 32), tiež pri odlíšení tymómu od hyperplázie týmusu pri myasténia gravis. Zriedkavo sa využívajú rádionuklidové štúdie, technéciový sken pri intratorakálnej strume, gáliový sken pri neseminómových tumoroch zo zárodočných buniek a [131I] meta-iodobenzylguanidinový sken pri mediastinálnom feochromocytóme. Transezofageálna endosonografia môže byť užitočná na odhalenie procesu v zadnom mediastíne. Spektrum vyšetrení dopĺňa bronchoskopia a ezofagoskopia.  Obr. 32 PET/CT vyšetrenie u pacientky s Hodgkinovým lymfómom, zvýšená metabolická aktivita a lymfadenopatia paratracheálnych lymfatických uzlín vľavo (Zdroj: archív autora) Pri niektorých nádoroch mediastína môžu byť elevované niektoré nádorové markery a hormóny, ktoré produkujú nádorové bunky. Histologická diagnostika tumorov mediastína je východiskom pre potvrdenie predpokladanej diagnózy a voľbu optimálnej liečebnej metódy. Invazívne vyšetrenia pomáhajú k vylúčeniu lymfómu, histologizácii mediastinálnej lymfadenopatie. V prípade neresekabilných alebo biologicky inoperabilných pacientov umožňuje histologizácia stanoviť ďalšiu onkologickú liečbu. U niektorých mediastinálnych tumorov aj dnes získame histologickú diagnózu až na základe peroperačnej alebo definitívnej histológie po ich radikálnej alebo paliatívnej resekcii. V rámci možnosti možno využiť:
Liečba Chirurgická liečba je indikovaná u nádorov mediastína s výnimkou systémových ochorení (lymfóm) s cieľom kompletného odstránenia nádoru, prípadne en-bloc resekcie s okolitými infiltrovanými štruktúrami (s ich následnou rekonštrukciou), prípadne redukcie nádorovej masy (debulking). U každého ohraničeného tumoru mediastína je indikácia k jeho odstráneniu, pokiaľ vylúčime malígny lymfóm, vylúčime prítomnosť vzdialených metastáz a pacient je schopný operačného výkonu. Pri tumoroch predného mediastína je vo väčšine prípadov vhodná sternotómia. V prípade tymómu je možný aj transcervikálny prístup a miniinvazívne videotorakoskopické prístupy. Nádory stredného mediastína sú ošetriteľné z videotorakoskopie, anterolaterálnej torakotómie a sternotómie. Procesy zadného mediastína sú najlepšie prístupné z posterolaterálnej torakotómie a videotorakoskopicky. Pri väčšine malígnych nádorov mediastína sa uplatňuje multimodálna onkologická liečba, chemoterapia, rádioterapia, chemo/rádioterapia, biologická a imunologická liečba. Presné postupy a indikácia druhov liečby pre jednotlivé typy mediastinálnych nádorov presahujú obsah týchto učebných textov.  |