MEDIASTINITÍDA
Incidencia, charakteristika a etiopatogenéza Akútna mediastinitída je závažná a potenciálne fatálna infekcia mediastinálneho tkaniva, ktoré vypĺňa interpleurálny priestor a obklopuje mediastinálne orgány. Väčšina akútnych mediastinitíd má pôvod v perforácii pažeráka (spontánna perforácia, iatrogénna, traumatická), alebo v infekcii po transsternálnom kardiochirurgickom výkone, prípadne penetrujúcej traume. Niekedy ide o infekciu odontogeného pôvodu, prípadne z peritonzilárneho alebo retrofaryngeálneho abscesu. Zriedka vzniká po iatrogennej orofaryngeálnej perforácii, traume na krku, epiglotitíde, parotitíde, sinusitíde, infekcii sternoklavikulárneho skĺbenia, chirurgických procedúrach na krku. Infekcia sa z krčných priestorov šíri cez ohraničené fasciálne priestory per continuitatem, hovoríme o descendentnej nekrotizujúcej mediastinitíde. Šíreniu infekcie napomáha gravitácia, respirácia a negatívny vnútrohrudný tlak. Z mikrobiologických agensov v prípade aeróbnej flóry ide najčastejšie o alpha hemolytický Streptococcus, Staphylococcus aureus a Klebsiella pneumoniae, z anaeróbnej flóry sa vyskytuje Peptostreptococcus, Bacteroides fragiis. Vo väčšine prípadov ide o polymikrobiálne infekcie. Pozornosť je potrebné venovať aj bežnej ústnej a faryngeálnej flóre vrátane Candida a Aspergillus, a to najmä u oslabených a imunologicky kompromitovaných pacientov. V určitom percente prípadov sa nepodarí zachytiť infekčný agens. Samostatným a veľkým problémom je kolonizácia pacientov nozokomiálnymi nemocničnými kmeňmi. Pri osteomyelitíde je nutné vylúčiť tuberkulózu a mykotické infekcie. Napriek intenzívnej liečbe je mediastinitída niekedy sprevádzaná ťažkými komplikáciami, najčastejšie ide o empyém, purulentnú perikarditídu, bronchopneumóniu a respiratory distress syndrom. Mediastinitída je naďalej ochorenie s vysokou mortalitou. Klinický nález Diagnóza mediastinitídy môže byť neraz ťažká kvôli nejasnosti symptómov. Symptómy mediastinitídy na pozadí febrílií, septického stavu, prípadne šoku zahŕňajú - diskomfort v oblasti hrudníka, dyspnoe, neproduktívny kašeľ, respiračnú insuficienciu, dysfagické ťažkosti pri útlaku pažeráka abscesmi mediastína, mediastinálny a podkožný emfyzém, symptómy krčnej, odontogénnej, faryngeálnej infekcie. Prítomnosť symptómov, rýchlosť vzniku a rozvoja mediastinitídy, závisí od mechanizmu jej vzniku a od samotného infekčného agensu. Vyšetrovacie metódy Správne odobraná amamnéza s informáciami o odontogénnej a krčnej infekcii, inštrumentálnych zdravotníckych výkonoch, predchádzajúcich operáciách umožní smerovať ďalšie diagnostické kroky. Na RTG hrudníka sa môže zobraziť rozšírenie mediastína, tekuté kolekcie s hladinkami v mediastíne, fluidothorax, pneumotorax, podkožný emfyzém. CT vyšetrenie hrudníka je v prípade mediastinitídy diagnostický nástroj voľby, umožňujúci posúdiť rozsah postihnutia mediastína (obr. 29). CT hlavy a krku je imperatívom v prípade descendentnej mediastinitídy nakoľko pomáha odhaliť príčinu infekcie. Význam CT je v perioperačnom sledovaní pre posúdenie výsledkov chirurgickej drenáže, pridružených komplikácií, dĺžky drenáže a pre načasovanie možnej reoperácie. Pri podozrení na poranenie pažeráka je vhodným vyšetrením pasáž pažerákom vodnou jódovou kontrastnou látkou. Poškodenie veľkých dýchacích ciest vylúči bronchoskopia. V laboratórnych vyšetreniach sú elevované markery zápalu.  Obr. 29 CT hrudníka u pacienta s rozsiahlou mediastinitídou a abscesmi v mediastíne (Zdroj: archív autora) Liečba Pri podozrnení na mediastinitídu je potrebné začať s intravenóznou antibiotickou liečbou. Avšak samotná antibiotická liečba nie je schopná eradikovať infekciu pokiaľ nie je spojená s extenzívnou a rýchlou chirurgickou drenážou postihnutých oblastí, ktorá je zlatým štandardom liečby mediastinitídy. Ako prístup do mediastína možno použiť: prístup z krku – transcervikálny, torakotomický, videotorakoskopický. Podstatou chirurgického ošetrenia je široké otvorenie mediastina, radikálny chirurgický debridment, evakuácia abscesov mediastina a dôkladná drenáž. Vhodným je použitie preplachových a tzv. sŕkavých drénov. Pri mediastinitíde na podklade perforácie pažeráka je možné perforáciu zašiť do 24 h od jej vzniku. Pri neskoro diagnostikovaných perforáciach s rozvinutou mediastinitídou je potrebné pažerák odstrániť (ezofagektómia) a v druhej dobe po odznení zápalu nahradiť najčastejšie tubulizovaným žalúdkom.  |