KARCINÓM PĽÚC Incidencia, charakteristika a etiopatogenéza Karcinóm pľúc je celosvetovo najčastejšie sa vyskytujúcim karcinómom, v roku 2008 bolo diagnostikovaných 1,61 milióna nových prípadov, čo predstavuje 12,7 % zo všetkých karcinómov. Bol najčastejšou príčinou smrti v rámci karcinómov s globálnou mortalitou 1,38 miliónov ľudí, čo je 18,2 % zo všetkých úmrtí na karcinómy. Je najčastejšie sa vyskytujúcim typom malígneho nádoru u mužov. Slovenská republika patrí medzi krajiny s vysokým výskytom zhubných nádorov pľúc. Na Slovensku bolo v roku 2005 diagnostikovaných 1 931 ochorení u mužov – incidencia 57,3/100 000 mužov a 503 prípadov u žien – incidencia 10,6/100 000 žien. Z celkového počtu diagnostikovaných prípadov u nás je asi len 10 % indikovaných na primárnu chirurgickú resekciu, ktorá je jedinou potenciálne kurabilnou liečebnou modalitou. Z toho vyplýva, že diagnostikovanie tohto ochorenia je obvykle až v pokročilých štádiách, často vhodných iba na paliatívnu liečbu. 5-ročné prežívanie všetkých klinických štádií je iba 15 – 18 %, čo determinuje jeho medicínsku aj spoločenskú závažnosť. Zatiaľ neexistuje efektívny a široko uplatniteľný skríning karcinómu pľúc. V etiopatogenéze karcinómu pľúc sa uplatňuje komplex endogénnych aj exogénnych faktorov, pričom najvýznamnejším rizikovým faktorom je fajčenie cigariet. Chronická expozícia cigaretovému dymu je zodpovedná za 80 – 90 % vzniknutých karcinómov pľúc u mužov a okolo 50 % u žien. Aj pasívne fajčenie (nedobrovoľná inhalácia cigaretového dymu nefajčiarmi) patrí k rizikovým faktorom vzniku, pričom sa odhaduje sa, že je zodpovedné za 20 – 25 % karcinómov pľúc u nefajčiarov. Pľúcne karcinómy rozdeľujeme podľa histologického typu, biologických vlastností a klasifikujeme ich do štádií podľa TNM. Pre histologickú klasifikáciu karcinómu pľúc je celosvetovo platná klasifikácia podľa SZO (2004). Podľa tejto klasifikácie sa vo všeobecnosti rozlišujú 4 najčastejšie hlavné typy pľúcneho karcinómu: epidermoidný karcinóm, karcinóm zo žľazového epitelu (adenokarcinóm), veľkobunkový karcinóm a malobunkový karcinóm. Okrem hlavných typov klasifikácia SZO zahŕňa ešte ďalšie 4 menej časté kategórie: adenoskvamózny karcinóm, sarkomatoidný karcinóm, karcinoidné tumory, karcinómy typu karcinómov slinných žliaz. Samostatne uvádza aj prekancerózne lézie (neinvazívne karcinómy). Po zohľadnení nových poznatkov o jednotlivých typoch pľúcneho karcinómu, najmä z oblasti biológie a molekulovej genetiky je vhodnejšia nová klasifikácia, ktorá sa už začína uplatňovať (tab.1). V súčasnej dobe klesá výskyt epidermoidného, malobunkového a veľkobunkového karcinómu, pričom výskyt adenokarcinómu má stále stúpajúcu tendenciu. Tab.1 Klasifikácia pľúcnych karcinómov
U nemalobunkového pľúcneho karcinómu, k určeniu rozsahu ochorenia, slúži delenie do klinických štádií podľa TNM klasifikácie. V súčasnosti platí 7. vydanie TNM klasifikácie. TNM stagingový systém je založený na definícii anatomického rozšírenia choroby (tab. 2): T-
rozsah tumoru,
Umožňuje pacienta zaradiť do
príslušného štádia ochorenia (tab. 3), určiť najoptimálnejšiu stratégiu
liečby, porovnať jej výsledky, ako aj určiť prognózu pacienta. N- postihnutie regionálnych lymfatických uzlín, M- prítomnosť vzdialených metastáz. Tab. 2 Prehľadné definície T, N, M
Tab. 3 Prehľad štádií
Klinický nález Symptomatológiu pacientov s KP možno rozdeliť na všeobecné príznaky malígneho ochorenia, intratorakálne a extratorakálne symptómy primárneho tumoru. Všeobecné symptómy malígneho ochorenia - nechutenstvo, odpor k jedlu, nauzea, úbytok telesnej hmotnosti, nádorová kachexia, slabosť, subfebrility alebo febrility, anémia, trombocytóza, hyperkoagulačné stavy, prejavy imunodeficiencie. Intratorakálne symptómy primárneho tumoru
Vyšetrovacie metódy Cieľom vyšetrovacích metód je stanoviť histologickú alebo cytologickú diagnózu a rozsah ochorenia na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, zobrazovacích metód (RTG, CT, PET), endoskopických metód (bronchoskopia, ezofagoskopia, endobronchiálna sonografia – EBUS, ezofageálna sonografia – EUS), biopsií (vrátane mediastinoskopie, mediastinotómie, transtorakálnej punkcie a videotorakoskopie), chirurgickej explorácie a iných relevantných vyšetrení, ako je pleurálna a perikardiálna punkcia vrátane cytologického vyšetrenia. RTG snímka hrudníka má byť zhotovená v zadoprednej a v bočných projekciách. Nádor sa môže zobraziť periférny okrúhly alebo oválny, relatívne homogénny tieň. Pri centrálnej forme sa prejavuje rozšírením hilu a pruhovitou infiltráciou okolia. Pancoastov tumor prerastá do hrotu pľúc a jeho okolia, pričom môže deštruovať horné rebrá. CT slúži na určenie štádia a posúdenie operability nádoru (obr. 24), veľkosti a eventuálneho postihnutia hilových a mediastinálnych lymfatických uzlín karcinómom (zväčšenie lymfatickcýh uzlín nad 1cm by malo viesť k ich ďalšiemu vyšetrovaniu na histologizácii) (obr. 25). CT vyšetrenie mozgu je potrebné pri podozrení na možné metastatické postihnutie.  Obr. 24 CT vyšetrenie, pľúcne okno, operabilný adenokarcinóm horného laloka vpravo (Zdroj: archív autora)  Obr. 25 CT vyšetrenie- mediastinálna lmfadenopatia, označené zväčšenie paratracheálnych lymfatických uzlín pri adenokarcinóme horného laloka pravých pľúc (Zdroj: archív autora) Magnetická rezonancia sa uplatňuje najmä pri Pancoustovom tumore k posúdeniu invázie nádoru do rebier, stavcov a brachiálneho plexu. Ide o presnejšie zobrazenie a posúdenie prerastu nádoru do hrudnej steny, bránice alebo mediastína. USG sa uplatňuje pri diagnostike pleurálneho výpotku a pri transtorakálnej punkcii periférnych tumorov pod USG kontrolou. USG brucha slúži na posúdenie metastatického postihnutia pečene, obličiek a nadobličiek. Scintigrafia skeletu sa používa k vylúčeniu kostných metastáz. PET, PET/CT – sa využíva k vylúčeniu vzdialených metastáz, verifikácie pľúcnych nodulov a pre posúdenie mediastinálnej lymfadenopatie. Bronchoskopia. Cieľom endoskopického vyšetrenia bronchiálneho stromu je vizuálne zobrazenie chorobného procesu a jeho cytologická alebo histologická verifikácia. V rámci bronchoskopie možno zrealizovať transbronchiálnu ihlovú biopsiu (transbronchial needle aspiration - TBNA). Presnejšia a cielená je metóda, kde sa ihlová biopsia zrealizuje pomocou špeciálneho ultrasonografu na konci bronchoskopu. Ide o endobronchiálne sonograficky vedenú tenkoihlovú biopsiu (endobronchial ultrasound guided fine-needle aspiration - EBUS-FNA). Využíva sa pri bioptizácii mediastinálnych lymfatických uzlín podozrivých z metastatického postihnutia. Ezofagoskopia – sa využíva pri podozrení na útlak alebo infiltráciu pažeráka nádorom, pri podozrení na tracheo- alebo bronchoezofageálnu fistulu. Umožňuje zrealizovať endoskopickú sonograficky vedenú transezofageálnu tenkoihlovú biopsiu (esophageal ultrasound guided fine-needle aspiration - EUS-FNA). Ide o metódu, ktorá slúži na biopsiu mediastinálnych lymfatických uzlín, ktoré môžu byť infiltrované metastázami. Transtorakálna pľúcna biospia – poskytuje možnosť histologizácie periférnych tumorov, pričom zavedenie ihly je možné robiť pod CT alebo USG kontrolou. Biopsia supkraklavikulárnych lymfatických uzlín sa využíva k vylúčeniu postihnutia týchto uzlín karcinómom. Chirurgické diagnostické metódy - videomediastinoskopia, mediastinotómia, videotorakoskopia, VAMLA – video asistovaná mediastinoskopická lymfadenektómia, TEMLA – transcervikálna extenzívna mediastinálna lymfadenektómia, torakotómia. Chirurgické diagnostické metódy sú podrobne opísané v 4. kapitole tejto publikácie. Liečba Chirurgická resekčná liečba je metódou voľby v I. a II. TNM štádiu nemalobunkového karcinómu pľúc. Základným resekčným výkonom je lobektómia s mediastinálnou lymfadenektómiou (odstránenie dostupných lymfatických uzlín v mediastíne). Menej častou je pneumonektómia (vyňatie celého pľúcneho krídla), ktorá je spojená s väčšou operačnou záťažou a vyšším rizikom výskytu pooperačných komplikácií. Menšie resekčné výkony (segmentektómie a klinovité resekcie) sú indikované iba u výrazne funkčne limitovaných pacientov, kde lobektómia nie je možná. Pri týchto resekciách je vysoké riziko lokálnej recidívy ochorenia. Operačný prístup je najčastejšie z posterolaterálnej torakotómie. Nevyhnutnou je selektívna ventilácia pľúc. Stále viac sa preferujú videotorakoskopicky asitované (VATS) resekcie. VATS lobektómia je ekvivalentom otvorenej torakotomickej lobektómie. Ide o videoasitovanú torakoskopickú resekciu pľúcneho laloka založenú na individuálnom prerušení štruktúr pľúcneho hílu pomocou kamery a inštrumentária zavedeného prostredníctvom dvoch alebo troch malých incízií a pomocnej malej (5 cm) torakotómie bez rozširovania rebier. Ideálny pre VATS lobektómiu je pacient v I. štádiu nemalobunkového karcinómu pľúc. Absolútnu kontraindikáciu predstavujú T3 a T4 tumory, N3 ochorenie alebo nemožnosť jednostrannej pľúcnej ventilácie (video 8). Video 8 VATS horná lobektómia vpravo (Zdroj: archív autora) V prípade radikálnej pľúcnej resekcie v I. a II. štádiu ide o kurabilný výkon. Po resekcii v I.A štádiu nie je ďalšia onkologická liečba indikovaná. V I.B a II. štádiu sa udáva, že pacienti majú lepšie prežívanie po pooperačnej chemoterapii (adjuvantná onkologická liečba). V III. TNM štádiu (tzv. lokálne pokročilom štádiu) sa resekcia pľúc indikuje v závislosti na individuálnom posúdení stavu pacienta a vyhodnotení rozsahu ochorenia. Rozhodujúci je stav mediastinálnych lymfatických uzlín. Ak sú diagnostickými histologickými metódami (EBUS, mediastinoskopia, VTS, TEMLA), potvrdenie metastázy v kontralaterálnych (N3) lymfatických uzlinách mediastína (na opačnej strane mediastína ako je tumor), pľúcna resekcia nie je indikovaná. Ak sú prítomné nádorové metastázy v homolaterálnych mediastinálnych uzlinách (N2), resekčná liečba sa indikuje po predchádzajúcej (neoadjuvantnej) onkologickej liečbe. Lokálne pokročilý primárny nádor (T3, T4) bez postihnutia uzlín v mediastíne môže byť u operabilného pacienta indikovaný na resekciu. V prípade infiltrácie hrudnej steny nádorom sa realizuje spoločná resekcia pľúc a resekcia bloku infiltrovaných rebier a mäkkých tkanív. Po chirurgickej liečbe vždy nasleduje adjuvantná systémová onkologická liečba. Pri Pancoastovom nádore, pokiaľ sa vylúčia vzdialené metastázy a mediastinálna lymfadenopatia, je iniciálne indikovaná rádioterapia pľúcneho hrotu, axily a supraklavikulárnej oblasti. Potom nasleduje prehodnotenie stavu lymfatických uzlín v mediastíne a v prípade negativity sa indikuje radikálna resekcia horného laloka postihnutých pľúc, proximálnych rebier, dolných koreňov plexus brachialis, infiltrovanej časti truncus sympaticus a prípadne aj rekonštrukcia subklaviálnych ciev. V III. TNM štádiu bolo preukázané, že kombinácia liečebných modalít (chemoterapia, rádioterapia, chirurgia, biologická liečba) prináša lepšie liečebné výsledky. V IV. TNM štádiu sa operačný výkon realizuje zriedka (iba ak je solitárna metastáza napr. v mozgu odstránená a nádor je v pľúcach resekabilný). Indikovaná je chemoterapia, rádioterpia alebo biologická liečba. Malobunkový karcinóm pľúc je považovaný za systémové onkologické ochorenie. V čase diagnózy má viac než 80 % pacientov klinicky zjavné vzdialené metastázy a indikovaná je chemoterapia a rádioterapia.  |