Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Nenádorové a nádorové ochorenia hrudníka.
Traumatológia hrudníka
EMPYÉM

Charakteristika a etiopatogenéza

     Empyém je prítomnosť hnisu v pleurálnej dutine. Hnis sa môže nachádzať v celej pleurálnej dutine alebo býva okapsulovaný.  Ide vždy o komplikáciu iného ochorenia, ktorá vzniká prestupom infekcie do pleurálnej dutiny (najčastejšie z pľúc). Pôvod infekcie môže byť nešpecifický, špecifický, mykotický, parazitárny alebo zmiešaný. Najčastejšie ide opnuemokoky a stafylokoky. Väčšina prípadov empyémov vzniká ako komplikácia pneumónie – parapneumonický empyém. Empyém býva tiež komplikáciou hrudnochirurgických výkonov, prípadne úrazov hrudníka. Pooperačný empyém býva spojený s prítomnosťou bronchopleurálnej fistuly. Ťažkou komplikáciou je postpneumonický empyém s dehiscenciou bronchiálneho pahýľa.  
Empyém má tri štádiá:

I.Exsudatívne -  trvá 1 až 2 týždne, dochádza k prieniku infekcie do pleurálnej dutiny so zápalovými zmenami na pleure, s tvorbou pleurálneho výpotku, v ktorom sa postupne zvyšuje koncentrácia bielkovín a fibrínu.
II.Fibropurulentné - prebieha leukocytárna zápalová reakcia s tvorbou hnisu a ukladaním fibrínu na pleure, tiež trvá 1 až 2 týždne.
III.Štádium organizácie – dochádza k tvorbe kolagénu, ktorý uväzní povrch pľúc v pancieri, postupne sa za 3 - 4 týždne vytvorí tuhý kortex, ktorý imobilizuje pľúca a zmenšuje celú polovicu hrudníka. V poslednom štádiu ide o fibrotorax.

Klinický nález

     Prejavmi akútnej formy empyému sú horúčka, schvátenosť, pleurálna bolesť, triaška, kašeľ, dýchavica, tachypnoe, tachykardia. S prechodom do chronicity sú prítomné subfebrílie, chudnutie a celkové neprospievanie. Retrakcia hrudníka ako definitívne štádium má za následok poruchu ventilácie a respirácie.
 
Vyšetrovacie metódy
   
     Základom sú anamnestické údaje (prekonaný zápal pľúc, úraz, operácia pľúc) a klinické vyšetrenie ako pri pleurálnom výpotku. Na zadoprednej a bočnej RTG snímke vidieť zatienenie, prípadne bublinky plynu, pri chronických štádiách retrakciu hrudníka  a presun mediastína na chorú stranu. O charaktere výpotku sa presvedčíme diagnostickou punkciou. Už makroskopicky je možné pri punkcii vidieť hnis, skalený výpotok, cítiť zápach. Taktiež USG pleurálneho priestoru poskytne čiastočné informácie o hustote tekutiny a označí najvhodnejšie miesto punkcie. V prípade nejasností je vhodné urobiť CT vyšetrenie (obr. 21).  Pri punkcii empyému je potrebné odobrať vzorky a zaslať ich na mikrobiologické vyšetrenie na nešpecifickú aeróbnu a anaeróbnu flóru, a tiež vyšetrenie špecifickej infekcie a plesní.

 

Obr. 21  CT vyšetrenie sa nálezom okapsulovaného empyému ľavého hrudníka (Zdroj: archív autora)

Liečba

     Základom liečby akútneho štádia empyému je adekvátna drenáž hrudníka s najčastejšie intravenóznym podávaním antibiotík. Cez drén možno tiež pleurálnu dutinu vyplachovať dezinfekčnými prostriedkami. V II. štádiu empyému je výhodné videotorakoskopikcé ošetrenie, pri ktorom odstránime hnis, prerušíme septá v pleurálnej dutine, ktoré bývajú často príčinou okapsulovania empyému, taktiež sa odstránia fibrínové nálety a zavedie sa hrudníkový drén. V III. štádiu empyému je videotorakoskopia nemožná a indikovaná je torakotómia s dekortikáciou pľúc. Pooperačný empyém si pri prítomnosti bronchopleurálnej fistuly vyžaduje zvláštne postupy: resekcia fistuly, jej uzáver plastikou zo svalov alebo omenta, prípadne sa zavedie pleurostómia (resekcia rebier a vytvorenie „okna“ do pleurálnej dutiny s možnosťou opakovanej toalety a výmeny longiet). Niekedy je nutná torakosplatika – odstránenie rebrier s následným kolapsom hrudnej steny, pri ktorom dôjde k obliterácii empyémovej dutiny.