PLEURÁLNY VÝPOTOK (FLUIDOTORAX)
Charakteristika a etiopatogenéza Pleurálny výpotok je patologické nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Ide o všeobecné pomenovanie, nakoľko charakter tekutiny môže byť rôzny (charakter sa zvyčajne zistí až pri pleurálnej punkcii) – serózny výpotok (fluidotorax), krv (hemotorax), chylus (chylotorax), hnis (empyém, pyotorax). Fluidotorax nie je klinickou jednotkou, ale je prejavom ochorenia. Príčiny fluidotoraxu sú rôznorodé a často diferenciácia je ťažká. Väčšinou ide o oblasť záujmu pneumológov a internistov. Tekutina môže pochádzať z kapilár viscerálnej alebo parietálnej pleury, prípadne z intesticiálnych priestorov pľúc, príčinou môže byť zvýšená kapilárna permeabilita, vzostup hydrostatického tlaku, nízky onkotický tlak, obštrukcia v lymfatickej drenáži. Najčastejšími sú malígne výpotky. Pokiaľ je v pleurálnej dutine prítomný výpotok aj vzduch ide o fluidopneumotorax. Klinický nález Príznaky a fyzikálny nález závisia od veľkosti výpotku. Malé výpotky do 300 ml sa môžu prejaviť iba ostrou pichavou pleuritickou bolesťou, minimálnou dýchavicou a suchým, dráždivým kašľom. Veľké výpotky (nad 1000ml), ktoré vypĺňajú veľkú časť pleurálnej dutiny, utláčajú pľúcny parenchým a pretláčajú mediastínum na zdravú stranu sa manifestujú kľudovým dyspnoe, krátkym dychom, môže byť prítomná cyanóza, bolesti už zvyčajne nie sú prítomné. Pozorovať možno celkové symptómy základného ochorenia, ktoré sa prejavilo výpotkom ako teploty, potenie, nechutenstvo, chudnutie a i. Vyšetrovacie metódy Dýchanie nad výpotkom je oslabené až nepočuteľné, poklep je skrátený, bronchofónia oslabená, nad výpotkom občas počuť trecie šelesty. Na RTG hrudníka vidno zatienenie do rôznej výšky (obr. 19). Pokiaľ je zatienený kostofrenický uhol je v pleurálnej dutine cca 300 ml tekutiny. Množstvo tekutiny a čiastočne jej charakter možno určiť pomocou ultrasonografie. USG možno využiť aj na označenie miesta najvhodnejšej punkcie a drenáže. Punkcia pleurálneho výpotoku je rozhodujúca pre stanovenie diagnózy. Tekutinu získanú punkciou hodnotíme vizuálne a vzorky posielame na vyšetrenie biochemických parametrov, diferencovanie krvných elementov vo výpotku, na cytológiu, mikrobiálnu kultiváciu a citlivosť, na špecifickú flóru (tuberkulóza). CT vyšetrenie môže pomôcť odhaliť príčinu výpotku (obr. 20).  Obr. 19 RTG hrudníka – zatienenie pravého hemitoraxu pri malígnom výpotku u pacienta s pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc vpravo (Zdroj: archív autora)  Obr. 20 CT vyšetrenie - malígny fluidotorax pri metastatickom postihnutí ľavých pľúc (Zdroj: archív autora) Dôležité je rozlíšenie či ide o exsudát alebo transudát. Pokiaľ výpotok obsahuje menej ako 30 g bielkovín /l, má špecifickú hmotnosť menšiu ako 1,016, hladinu laktátdehydrogenázy (LDH) menej ako 200 U/l, ide o transudát. Vyššie hodnoty mávajú exsudáty. Rozlíšenie sa robí tiež pomocou porovnania hladín bielkoviny vo výpotku a v sére. Pri transudáte je pomer celkových bielkovín vo výpotku a v sére menej ako 0,5 a pomer LDH výpotok/sérum menej ako 0,6. Vyššie hodnoty pomerov sú typické pre exsudát. Transudáty vznikajú ako následok zvýšenia hydrostatického tlaku, alebo poklesu osmotického tlaku, ich najčastejšou príčinou je kongestívne zlyhanie srdca. Exsudáty vznikajú zvýšením permeability, najčastejšie pri nádorových a zápalových ochoreniach. Zhodnotením výsledkov získaných vyšetreniami stanovíme o aký výpotok ide, a po ďalšom prešetrení ostatných systémov aké primárne ochorenie sprevádza. Liečba Základom je liečba primárneho ochorenia, ktorého je výpotok prejavom (napr. kompenzácia pacienta po kardiálnej stránke). Pokiaľ má pacient veľký objem výpotku a symptómy v zmysle výraznej kľudovej dýchavice, robí sa akútne punkcia väčšieho množstva výpotku na zmiernenie ťažkostí, tzv. odľahčovacia punkcia. V prípade recidívujúcich symptomatických výpotkov a najčastejšie výpotkov malígnej povahy je vhodnou liečbou drenáž hrudníka a postupná evakuácia výpotku. Výhodou tohto postupu je v prípade cytologicky dokázaných malígnych výpotkov možnosť realizácie talkáže cez zavedený hrudníkový drén. Aplikovaný talok v podobe suspenzie by mal v pleurálnej dutine spôsobiť chemickú pleuritídu s následnou pleurodézou (zrastením parietálnej a viscerálnej pleury a prakticky zaniknutím pleurálnej dutiny, takže výpotok sa nemá kde tvoriť). Pokiaľ sa dostupnými vyšetreniami nedospeje k diagnóze, prípadne ide o malígny výpotok a dobre komponovaného pacienta, je vhodné zrealizovať videotorakoskopiu. Videotorakoskopicky posúdime patológiu na pleure a pľúcach, odoberú sa cielené biopsie. V prípade karcinózy pleury pri malígnom fluidotoraxe je výhodou videotorakoskopie možnosť priameho rozprášenia talku v pleurálnej dutine (video 3 ).  |