POOPERAČNÝ
MONITORING VITÁLNYCH FUNKCIÍ, NEUROLOGICKÉHO STAVU,
STABILIZÁCIA HEMODYNAMIKY, STAROSTLIVOSŤ O VENTILÁCIU
Predoperačne anestéziológ plánuje tzv. postresekčný anestéziologický manažment, t.j. extubáciu na operačnej sále alebo pooperačnú umelú pľúcnu ventiláciu a pooperačnú analgéziu. Od zhodnotenia anestéziológa závisí aj pooperačný ošetrovateľský manažment. Ak je ppo FEV1 > 40 % (predpokladaná postresekčná hodnota forsírovaného jednosekundového výdychu), môže byť pacient na konci operačného výkonu extubovaný na operačnej sále za podmienok a pri dodržaní ostatných kontraindikácií extubácie. Pri ppo FEV1 30-40% a tolerancii záťaže je možná extubácia na operačnej sále v závislosti od veku, komorbidity, dĺžky a typu operačného výkonu, typu plánovanej pooperačnej analgézie. Pacienti s ppo < 30% sú pooperačne orotracheálne preintubovaní a prevezení na KAIM na umelú pľúcnu ventiláciu (UPV) (Eftimová, Kálig, 2010, s. 564; http://www.lf.upjs.sk/ceea/doc1/10_Ventilacia_Torok.pdf). Ventilačný režim nadstavuje lekár, ktorý viedol anestéziu. Používa sa riadený režim umelej pľúcnej ventilácie s tlakovou podporou (pressure controlled mechanical ventilation, PCMV), s použitím alebo bez tlaku na konci výdychu (positive end expiratory pressure, PEEP) na zvýšenie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi. Postupným rozdýchavaním sa prechádza na režim synchronizovanej ventilácie, vedenej tlakovou podporou (pressure synchronized intermittent mandatory ventilation, PSIMV). Priebežne monitorujeme arteriálny Astrup. Z hľadiska minimalizácie pooperačných respiračných komplikácií je významná včasná extubácia. Spontánne ventilujúci pacient môže byť dezorientovaný, somnolentný. Hodnotíme u neho neurologický stav, kvalitatívne a kvantitatívne zmeny vedomia, prítomnosť obranných reflexov (kašľací, prehĺtací, reflex zvracania), pohyblivosť končatín. Pooperačne monitorujeme vitálne funkcie každých 15 min počas prvej hodiny, potom každú 1 hod, minimálne každé 4 hod. Sledujeme pulzovú a dychovú frekvenciu, saturáciu kyslíka, krvný tlak (neinvazívne manžetou na ramene hornej končatiny alebo invazívne v prípade zavedeného arteriálneho katétra, čo je významné pre hemodynamický monitoring), telesnú teplotu, diurézu, sfarbenie kože a akrálnych častí, prítomnosť kašľa, hemoptýzy, meriame CVT. Monitoring robíme napojením pacienta na EKG monitor, ktorý sníma izoelektrickú aktivitu srdca, dychovú a pulzovú frekvenciu a hodnotu krvného tlaku. Podľa typu monitora napojíme pacienta troma, štyrmi alebo piatimi elektródami, nadstavíme intervaly monitoringu. Auskultujeme pľúca najmenej každé 4 hod počas prvého dňa, následne 2-krát denne (hodnotíme dýchacie šelesty a primeranosť ventilácie v postihnutých pľúcach). Pravidelne hodnotíme príznaky pneumothoraxu a podkožného emfyzému, ktoré môžu vzniknúť zo zlého tesnenia v mieste zavedenia hrudného drénu (pozri monitoring pacienta s hrudným drénom). Kontrolujeme obväz operačnej rany. Hodnotíme drénovaný obsah (rýchlosť, charakter, objem) eventuálne únik vzduchu, každých 15 min počas prvej hodiny, potom každú hodinu počas prvého dňa, v nasledujúcich pooperačných dňoch každých 6 hod. Ak sú pooperačne krvné straty počas prvých 15 minút viac ako 100 ml, frekvenciu monitorovania zvýšime na každých 5 minút. Straty 200 ml za 1 hod označujeme za kritické. Za bežnú produkciu po lobektómii je považované množstvo 600 ml až 1000 ml / 24 hod bez odrazu v krvnom obraze a bez kolekcie na RTG snímke hrudníka (Detterbeck, Socinski, Rivera, Rosenman, 2001, In Benej et al., 2007, s. 228). Monitorujeme bolesť, bezprostredne pooperačne každých 30 minút prvé 2 hod, potom každé 4 hod. Hodnotíme intenzitu na VAS škále, charakter, lokalizáciu, faktory zhoršujúce bolesť. Všetky monitorované parametre zaznamenávame do dokumentácie, každú náhlu zmenu hlásime ihneď lekárovi. Súčasťou sledovania pacienta je laboratórny a RTG monitoring. Odoberáme krv na KO, mineralogram, acidobazickú rovnováhu a krvné plyny (Astrup). Pre hemodynamickú stabilizáciu sú rizikovou skupinou pacienti so závažnou pľúcnou hypertenziou, hranične kompenzovaným cor pulmovale, kde malé zvýšenie cievneho odporu môže viesť k dekompenzácii pravého srdca. Pľúcnu vazokonstrikciu potencuje hyperkapnia. Závažné hemodynamické komplikácie súvisia s presunom mediastína na stranu kolabovaných pľúc, nastáva akútne zníženie venózneho návratu. Súčasne hrozí tenzný pneumothorax na ventilovanej strane. V chirurgii hrudníka je pacient je ohrozený vznikom kardiovaskulárnych komplikácií. Väčšinu tvoria arytmie, hlavne fibrilácia a flutter predsiení. Ich incidencia sa uvádza v rozsahu 3 - 49 % všetkých komplikácií. Vznikajú najčastejšie počas prvého pooperačného týždňa, s maximom na 2. - 3. pooperačný deň. Medzi faktory korelujúce so zvýšenou incidenciou arytmií patria rozsah pľúcnej resekcie, vek, intraoperačné straty krvi, ischemické zmeny na EKG, zväčšenie srdca, pozitívna tekutinová bilancia, staging III/IV podľa TNM klasifikácie, BMI nad 25 kg/m2, anamnéza chronického pľúcneho ochorenia (CHOCHP) a i. Príčiny vzniku arytmií sú stále predmetom výskumu. K ostatným komplikáciám patria ischemické syndrómy, ľavo - a pravokomorové zlyhanie (Eftimová, 2010, s. 573). V manažmente pooperačnej starostlivosti medzi prioritné ciele patrí: |