STAROSTLIVOSŤ O DÝCHANIE U PACIENTA NA UPV
Umelá ventilácia pľúc (ďalej len UVP) spolu s intubáciou je dnes štandardným postupom liečby mnohých ťažkých ochorení kriticky chorých pacientov. Je to súbor metód, postupov a technických pomôcok, ktoré umožňujú zabezpečiť oxygenáciu venóznej krvi v pľúcach (Török, 2003, s.43). Ventilačný proces je centrálne riadená autonómna funkcia organizmu. Na riadení sa však nezúčastňuje len centrálny a periférny nervový systém, ale aj nervovosvalový prenos, respiračné svalstvo, kostné štruktúry hrudného koša a jeho fyzikálne charakteristiky, pleurálna dutina, horné a dolné dýchacie cesty, alveoly a systém pľúcnej cirkulácie (Firment et al., 2001, s. 226). Z tohto je zrejmé, že ventilačný proces predstavuje komplikovaný systém, ktorý môže byť postihnutý na rôznych úrovniach. Ciele umelej pľúcnej ventilácie:
Zaistenie dýchacích ciest, zabezpečenie okruhu ventilátora, ventilačný režim, ohrievanie, zvlhčovanie vdychovanej zmesi a toaleta dýchacích ciest patria k základným intervenciám u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii (ďalej UPV). - zaistenie dýchacích ciest Základným spôsobom zaistenia dýchacích ciest pre potrebu UPV je zavedenie endotracheálnej kanyly, ktorá udržiava priechodnosť dýchacích ciest, umožňuje odstraňovanie tracheo-bronchiálnych sekrétov u pacientov, ktorý nie sú schopný kašlať a u pacientov v bezvedomí zabezpečuje prevenciu aspirácie sekrétov. Ak predpokladáme potrebu UPV viac ako 7 dní, zavádza sa tracheostomická kanyla alebo sa endotracheálna kanyla mení na 7. deň za tracheostomickú. Tracheostomická kanyla sa mení na 7. deň. Ak si to situácia vyžaduje mení sa aj skôr. Zvláštnu pozornosť treba venovať prevencii zalomenia kanyly alebo zahryznutia pacientom do rúrky (v prípade takéhoto rizika je možné zaviesť vzduchovod popri rúrke). Tlak v obturačnej manžete je potrebné merať manometrom 2x denne, najčastejšie pri celkovej toalete. Hodnoty tlaku sa pohybujú od 20 do 36 Torrov. Ak sú hodnoty iné, je potrebné ich upraviť pomocou manometra, lebo ak je tlak nižší ako je dolná hranica, dochádza k úniku vdychovanej zmesi. Pri odsávaní je potrebné kanylu fixovať. Dôležité je udržať správnu polohu kanyly aj pri polohovaní a rehabilitácií, aby nedošlo k jej dislokácii alebo nežiaducej extubácii. Polohu kanyly je potrebné meniť každý deň, aby sa predišlo vzniku dekubitu v ústnom kútiku. Pri tracheostomickej kanyle musíme venovať pozornosť kožnému krytu v oblasti tracheostómie. Ten treba sterilne preväzovať 2x denne pri celkovej toalete pacienta, a vždy keď si to situácia vyžaduje. Veľkú pozornosť treba venovať hygiene dutiny ústnej, pretože u ležiaceho pacienta steká obsah dutiny ústnej do priestoru nad obturačnú manžetu. Z tohto dôvodu je vhodné používať tracheostomické kanyly, ktoré majú špeciálny kanálik, cez ktorý sa odsaje sekrét z priestoru nad manžetou (Kapounová, 2007, s.223-225). - starostlivosť o okruh ventilátora Ventilátor je technické zariadenie, prístroj, ktorý celkom alebo čiastočne zaisťuje výmenu plynov medzi alveolami a vnútorným prostredím (Dostál et al., 2005, s.107). UPV je náhradou základnej vitálnej funkcie, bez ktorej dochádza k ireverzibilnému hypoxickému poškodeniu tkanív. Spôsob, akým ovplyvňujeme alebo nahrádzame ventiláciu pľúc nazývame ventilačným režimom. Aplikuje sa za účelom podpory alebo náhrady funkcie dýchania, alebo za terapeutickým účelom (Handl, 1999, s. 28). Základnou metódou UPV zostáva ventilácia s intermitentne aplikovaným pozitívnym tlakom (intermitent positive pressure ventilation - IPPV), ak je úplne nahradená ventilačná funkcia (controlled mechanical ventilation - CMV) alebo režim IPPB (intermitent positive pressure breathing), ak je aplikovaná u spontánne dýchajúceho pacienta. Keď je počas celého ventilačného cyklu v dýchacích cestách pozitívny tlak, ventilačný režim sa označuje ako ventilácia s kontinuálnym tlakom v dýchacích cestách (continuous positive pressure ventilation - CPPV). Jeho najznámejšia modifikácie je režim s pozitívnym tlakom na konci exspíria (possitive end-expiratory pressure - PEEP). V poslednom období poznaním negatívnych tlakových účinkov UPV na parenchým pľúc, sa stále viac zavádza tlakovo-riadená ventilácia (pressure control ventilation - PCV), pri ktorej rozhodujúcim nastavovaným fyzikálnym parametrom je tlak a nie objem. Jeho modifikáciou je ventilácia s limitovaním tlaku v dýchacích cestách (pressure limited ventilation - PLV). Stále viac sa uprednostňuje parciálna podpora spontánneho dýchania. Väčšia alebo menšia časť dychovej práce je nahradená ventilátorom, pričom funkčné možnosti dovoľujú kompletne nahradiť ventilačnú funkciu, a takto prechádzať do niektorého z riadených ventilačných režimov (obvykle tlakovo-riadená ventilácia) bez potreby ďalšej sedácie alebo relaxácie. Za klasický podporný ventilačný režim možno považovať synchronizovanú intermitentne zástupnú ventiláciu (synchronized intermitent mandatory ventilation - SIMV), ktorý je charakterizovaný kombináciou riadených ventilačných cyklov a spontánneho dýchania. Parametre riadených ventilačných cyklov a ich frekvenciu definuje používateľ. Používa sa pri odpájaní pacientov od UPV, najmä však v prípadoch hypoventilácie. Modifikáciou SIMV je ventilačný režim, pri ktorom používateľ nastavuje požadovanú minútovú ventiláciu, dosiahnutú buď pri spontánnom dýchaní, pri podpornom ventilačnom režime alebo kombinácii oboch a označuje sa ako minútová zástupná ventilácia (minute mandatory ventilation - MMV). Najpoužívanejším podporným ventilačným režimom je kombinácia spontánneho dýchania a tlakovo-riadenej ventilácie, pri ktorom je časť respiračného objemu pacienta od samotného začiatku inspíria zabezpečovaná ventilátorom na princípe zvyšovania tlaku v dýchacích cestách pacienta. Hodnotu dosahovaného tlaku a hodnotu ventilátorového respiračného objemu definuje používateľ. Označuje sa ako tlaková podpora (pressure support - PS) alebo asistované spontánne dýchanie (assisted spontaneous breathing - ASB). Indikovaný je pri širokej palete respiračných porúch, pri odpájaní pacienta z UPV, ale je možné ho použiť aj pri menej ťažkých formách akútneho respiračného zlyhávania alebo ARDS, pooperačnom období, ak je potrebná UPV. Tento ventilačný režim je indikovaný prakticky vo všetkým situáciách, ktoré nevyžadujú riadené formy ventilačných režimov. Z ventilačných režimov, ktoré vyžadujú efektívnu spontánnu ventiláciu s mierne narušenou oxygenáciou v pľúcach treba pripomenúť dlho známy ventilačný režim - kontinuálne pozitívny tlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure), ktorý je charakterizovaný spontánnym dýchaním na takej tlakovej úrovni, ktorá je v celom ventilačnom cykle nad hodnotou atmosférického tlaku. Veľmi progresívnym režimom sa javí modifikácia CPAP - dvojúrovňový pozitívny tlak v dýchacích cestách (biphasic positive airway pressure - BIPAP). Modifikácia a princíp ventilačného režimu, ktorý však nevyžaduje efektívnu minútovú ventiláciu, pretože v jednotlivých spontánnych ventilačných cykloch sa môže aplikovať aj ventilačná podpora (PS), sú dané spontánnym dýchaním na dvoch rôznych hodnotách CPAP, ktorých vzájomné trvanie a pomer sa dá vzájomne meniť. Pri vzniku apnoe ventilátor zabezpečuje ventiláciu v režime PCV, zodpovedajúcu vyššej nastavenej tlakovej úrovni. Cieľom je, rovnako ako pri CPAP, zvýšiť FRC, zlepšiť VA/Q a oxygenáciu zmiešanej venóznej krvi. Považuje sa za najvhodnejší režim na odpájanie pacientov z dlhodobej UPV. Miesto má aj v pooperačnom období, najmä po torakálnych a rozsiahlych abdominálnych operáciách, najmä v hornom epigastriu. - ohrievanie a zvlhčovanie vdychovanej zmesi Zvlhčovanie vdychovanej zmesi plynov je veľmi dôležité pre zachovanie činnosti riasiniek v dýchacích cestách, ktoré zabezpečujú trachoebronchiálnu hygienu. Zvlhčovače sú neoddeliteľnou súčasťou ventilátorov. Nebulizátory je možné používať pre aplikáciu liekov inhalačnou cestou. Tieto pomôcky môžu byť zdrojom infekcie, preto musia byť plnené sterilnou vodou a riadne sterilizované. Povinnosťou sestier je tiež nastavovať a rešpektovať alarmy eventuálneho prehriatia tekutiny. K zaisteniu ohriatia a zvlhčenia vdychovanej zmesi je možné použiť aktívne alebo pasívne zvlhčovanie. Aktívne zvlhčovanie. Kaskádovým zvlhčovačom prúdi zmes plynov cez komorový systém, v ktorom dochádza k jeho ohriatiu a zvlhčeniu ohriatou sterilnou vodou. Intenzita ohrevu je regulovaná podľa meranej teploty inspirovanej zmesi. Prednosťou systému je kvalitné ohriatie a zvlhčenie, nevýhodou je riziko pomnoženia mikroorganizmov vo vodnej náplni systému a kondenzátu vznikajúceho v okruhu ventilátora pri kontakte s chladnými stenami hadíc okruhu. Aktívne zvlhčovanie sa odporúča u pacientov s väzkým spútom, u pacientov s nutnosťou minimalizovať mŕtvy priestor a u pacientov s vysokou produkciou spúta, ktorá by viedla k častej obštrukcii pasívnych zvlhčovačov. Pasívne zvlhčovanie. Medzi dýchacími cestami pacienta (tracheálnou rúrkou alebo tracheostomickou kanylou) a okruhom ventilátora je zaradený výmenník vlhkosti a tepla, ktorý pri výdychu zadržuje teplo a vlhkosť z vydychovaného plynu a v priebehu inspíria ho odovzdáva vdychovanému plynu (Dostál et al., 2005, s.124). - toaleta dýchacích ciest U pacientov zo zaistenými dýchacími cestami je dôležité podporiť alebo nahradiť prirodzené mechanizmy zabezpečujúce toaletu dýchacích ciest - kašeľ a mukozitárny prenos. Väzký alebo zaschnutý sekrét niekedy pevne drží na sliznici dýchacích ciest a nedá sa odsať, preto je nutné použiť mukolytiká a sekretolytiká. Tieto lieky často aplikujeme cielene do pravého alebo ľavého bronchu pri polohovaní pacienta a odsávame až po riadnej poklepovej masáži hrudníka. Tracheálne odsávanie realizujeme pomocou špeciálnych tracheálnych odsávacích katétrov na princípe uzavretého (ďalej UOS) alebo otvoreného systému (ďalej OOS). Výhodami uzavretého odsávacieho systému (obr. 11) sú jednoduchá manipulácia, krátka príprava na výkon, odsávanie a laváž môže realizovať jedna sestra, asepticky realizovaný výkon, nižší pokles funkčnej reziduálnej kapacity po odsávaní u pacientov vyžadujúcich PEEP, únik aerosólu poukazuje na maximálne uzavretý systém, únik spúta do priestoru je vylúčený, zníženie rizika prenosu infekcie na ošetrujúci personál a ostatných pacientov, menšia manipulácia s okruhom ventilátora, kontinuálna ventilácia v priebehu odsávania, nedochádza k odpojeniu pacienta od dýchacieho prístroja, pri vypnutí akustického alarmu počas výkonu u pacientov pri vedomí nedochádza k nežiaducej psychickej traumatizácii, pacienti sú pokojnejší a spolupracujú. Vďaka samočistiacej manžete sa môže odsávací katéter používať 48 hod. (i viac). Celý systém sa pomocou záverečného preplachu udržiava v relatívnej čistote, pokiaľ neprenikne sekrét do návleku alebo sa tento nepretrhne (Vyhlídalová, 2001, s. 26). Nevýhodou uzavretých odsávacích systémov je vyššia cena odsávacieho katétra (Lorente, Lecuona, Jimenez et al., 2006, p. 540), avšak celkové náklady na likvidáciu odpadu sú nižšie. Tracheálne odsávanie patrí medzi invazívne ošetrovateľské intervencie. Zo strany pacienta môže byť sprevádzané bolesťou, dráždením ku kašľu, nauzeou alebo zvracaním.  Obr. 11 Uzatvorený systém odsávania, katéter napojený k dýchaciemu okruhu Závažným problémom spojeným s odsávaním dýchacích ciest u ventilovaných pacientov je prenos infekcie. Pacienti sú ohrození vznikom ventilátorovej pneumónie (ďalej VAP - ventilator associated pneumonia) (Firment et al., 2009, s. 297; Zadák, Havel, 2007, s. 174). Chytra (2003) definuje VAP ako nozokomiálnu pneumóniu u pacienta invazívne ventilovaného dlhšie ako 48 hodín (Chytra et al., 2003, s. 284). Z epidemiologického hľadiska je VAP charakterizovaná zápalom pľúcneho parenchýmu, vyvolaná infekčným agensom, ktorý v okamžiku hospitalizácie nebol prítomný, a to ani v inkubačnej dobe. Vyvolávajúci infekčný agens sa líši podľa typu pacientov v intenzívnej starostlivosti, dĺžky hospitalizácie a využitých diagnostických metód. Nebezpečenstvo VAP je ovplyvnené základnou diagnózou, celkovým stavom organizmu a etiologickým agensom zápalu. VAP je najčastejšie bakteriálneho pôvodu. Dominujú aeróbne gramnegatívne baktérie (Pseudomonas aeruginosa a Enterobacteriaceae). Častá je polymikrobiálna etiológia. Prítomné môžu byť grampozitívne baktérie (Staphylococcus aureus a Streptococcus spp.) a ostatné patogény vrátane kvasiniek, anaeróbov a atypických patogénov. V obmedzenom množstve sa môže vyskytovať aj VAP s vírusovou etiológiou. V priebehu štyroch dní po intubácií sa vyvíja včasná VAP. Príčinou sú často patogény citlivé na bežné antibiotiká. Väčšinou ide o bakteriálnu flóru, ktorou je pacient kolonizovaný už pred zahájením UPV (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Neskorá VAP vzniká po štyroch dňoch a býva vyvolaná rezistentnými patogénmi (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae a i.). Priebeh u neskorej VAP býva podstatne ťažší a prognóza horšia. Pneumónia vzniká ako následok preniknutia patogénov do dolných dýchacích ciest aspiráciou z orofaryngu, inhaláciou kontaminovaného aerosolu alebo hematogénnou cestou z periférie, ale aj translokáciou baktérií zo zažívacieho traktu. Za hlavný mechanizmus prieniku baktérií do dolných dýchacích ciest sa považuje aspirácia (Chytra et al., 2003, s. 285). Rizikové faktory pre vznik VAP sú tradične delené na tzv. ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Najvýznamnejšie ovplyvniteľné rizikové faktory vzniku VAP sú: trvanie UPV dlhšie ako 24 hodín, prítomnosť nazogastrickej sondy, použitie antacid, H2 blokátorov, enterálna výživa, reintubácia, tracheostómia, časté zmeny okruhu ventilátora, antibiotická terapia, poloha v ľahu bez zvýšenej hornej polovice tela, tlak v manžete tracheálnej rúrky pod 20 cmH2O, nebulizačná terapia, transport pacienta mimo oddelenia, použitie svalových relaxancií, aspirácia. Medzi neovplyvniteľné rizikové faktory vzniku VAP patrí: vek, komorbidita, mužské pohlavie, charakter základného ochorenia. Najvyššie riziko vzniku VAP bolo dokázané u pacientov s popáleninami, poruchami funkcie CNS, traumami a u pacientov po operačných výkonoch v oblasti hrudníka (Dostál, 2005, s. 262). Diagnostika sa zakladá na röntgenovom náleze (ďalej RTG), klinickom stave a mikrobiologickom náleze (Zadák, Havel, 2007, s.175). Porovnávacie štúdie, ktoré sledovali špecificitu a senzitivitu diagnostických kritérií uvádzajú, že presnosť klinických kritérií VAP (telesná teplota, počet leukocytov, charakter spúta, RTG nález - infiltrát, pokles PaO₂) je primeraná a neinvazívne (naslepo) a invazívne (bronchoskopické) odberové techniky nie sú výpovednejšie, najmä ak sa na diagnostiku použijú klinické kritéria v kombinácií neinvazívnymi odberovými technikami a sledovaním efektívnosti liečby (Firment et al., 2009, s.298). Na stanovenie diagnózy je rozhodujúci klinický nález. Pri podozrení na VAP a začatí antibiotickej liečby stačí RTG nález a dva alebo viacej klinických symptómov (telesná teplota nad 380C alebo pod 360C, leukocytóza alebo leukopénia, hnisavé spútum). Prevencia nozokomiálnych infekcií, vrátene VAP, je založená na základných hygienických a protiepidemiologických zásadách, ako sú hygiena rúk, používanie jednorazových pomôcok, prísne dodržiavanie aseptických metód a postupov počas odsávania pacienta, používanie sterilných nástrojov a pomôcok, zaistenie oddeleného umiestnenia pacientov podľa rizika vzniku, prenosu infekcie, zaistenie a dodržiavanie izolačných a bariérových opatrení (Pokorná, 2006, s. 34-35). V starostlivosti o pacienta na UPV sa odporúča kontinuálne odsávanie sekrétov nad balónikom kanyly v polohe so zvýšeným hrudníkom a hlavou, použitie filtrov v dýchacích okruhoch, pravidelná výmena okruhu na ventilátore. Najvýznamnejším, ale aj najzraniteľnejším ohniskom prevencie je akceptovanie stanovených postupov ošetrujúcim personálom (Firment et al., 2009, s.299). Odpájanie od ventilátora (weaning from mechanical ventilation) Pacienti, ktorí sú na ventilátore závislí dlhšiu dobu, potrebujú dlhšiu prípravu k vlastnému odpojeniu, ktoré je označované ako odvykanie od ventilátora. Tento pojem je vymedzený pre obdobie, kedy sa pacient postupne odvyká z plnej závislosti na ventilátore. Úspešné odpojenie je obyčajne popisované ako schopnosť udržať spontánnu ventiláciu po dobu 48 hodín po odpojení od ventilačnej podpory. Neúspešné odpojenie (zlyhanie pokusu o odpojenie) je definované veľmi neurčito, ako nutnosť opätovného zahájenia ventilačnej podpory po predchádzajúcom odpojení v priebehu 48-72 hodín spontánnej ventilácie (Dostál, 2004, s. 237). U pacientov s tracheostómiou nebýva odpojenie od ventilátora bezprostredne spájané s dekanyláciou a tracheostómia môže byť ponechaná niekedy aj trvale. Názov „weaning“ (odvykanie, odpojovanie) vyjadruje stupňovitú povahu procesu. Možno ho rozdeliť na 3 fázy: 1. Odvykanie od ventilátora (preweaning) Takmer u 95 % pacientov sa UVP indikuje z dôvodov podpory respiračnej alebo ventilačnej funkcie na obdobie korekcie patofyziologického procesu, takže jeho vyriešenie a zvládnutie je imperatívom na odpojenie pacienta z UPV (Firment et. al., 2001, s. 227). Pacient sa má z UPV začať odpájať v najkratšom možnom čase, pretože približne u 70 - 80 % pacientov sa UPV môže skončiť náhle v priebehu niekoľkých hodín a nevyžaduje postupné odpájanie. Pri potrebe postupného odpájania z UPV je k dispozícii niekoľko spôsobov a metód:
Bezprostredne po odpojení pacienta od ventilátora sa odporúča monitorovať:
Ide o dekanylovanie endotracheálnej kanyly z dýchacích ciest, po splnení určitých predpokladov. Predpokladom úspešnej extubácie je schopnosť pacienta (Dostál, 2004, s. 249):
Príčiny ťažkostí pri odvykaní od ventilátora - všeobecné príčiny horúčka,
nastupujúca sepsa, srdcová hemodynamická instabilita, acidobázická a
iontová dysbalancia, nemožnosť spolupráce s pacientom (agitovanosť,
zmätenosť, bolesť), - pľúcne príčiny nevyliečená príčina akútnej dychovej nedostatočnosti, hypoxemické dychové zlyhanie, hypoventilácia. - zlyhanie ventilačnej pumpy porucha
regulácie dýchania, znížená výkonnosť dychového centra, porucha funkcie
frenického nervu, spánková deprivácia, encephalopathia (metabolická,
septická, hladovanie), sedácia (barbituráty, benzodiazepíny, opiáty),
intracerebrálne príhody (NCMP, tumor, kontúzia), metabolická
alkalóza (diuretiká, predávkovanie NaHCO3), slabosť alebo vyčerpanie
dýchacích svalov, nedostatočné zotavenie sa neuromuskulárnej parézy
(Guillan-Barré, myastenia, poliomyelitída), hypofosfatémia,
hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia, malnutrícia, hladovanie,
endokrinné poruchy, atrofia z dlhodobej inaktivity (pri UPV),
nedostatočná perfúzia bránice (šok, hypertrofia ľavej komory), paréza
bránice (poliomyelitída, poranenie nervus phrenicus, operácia na
otvorenom srdci), únava dýchacích svalov, zvýšená dychová práca
(zvýšená ventilačná potreba), nadmerný kalorický príjem, zvýšená
minútová ventilácia, obštrukcia dýchacích ciest (chronická obštrukcia
dýchacích ciest, astma, stenóza trachey, auto PEEP), vlastný ventilátor
(nevhodné použitie IMV alebo AV, vysoký odpor vdychovej časti). - Psychologické problémy, psychická závislosť na ventilátore Psychický
stres môže výrazne sťažiť proces odvykania. Pomôcť môže
vytvorenie tímu pracovníkov, ktorí sa o psychiku pacientov starajú,
spolu s rodinou. Počúvanie hudby, alebo používanie osobných pomôcok,
môžu pomôcť navodiť pacientovi pokojné prostredie. Nemožnosť spolupráce
s pacientom komplikuje proces odvykania. Úloha sestry v odpájacom procese
|