Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii
ZABEZPEČIŤ OPTIMÁLNU VÝMENU DÝCHACÍCH PLYNOV
(prevencia respiračnej insuficiencie)


Výsledné kritériá
pacient spontánne dýcha
nepreukazuje známky hypoxie
hodnoty arteriálnych krvných plynov sú v rozmedzí referenčných hodnôt:
pH 7,40 ± 0,04
pO2 (parciálny tlak kyslíka) 9,9 - 13,2 kPa
pCO2 (parciálny tlak oxidu uhličitého) 4,6 - 5,9 kPa
HCO3 (bikarbonát) 20 - 29 mmol/l
SaO2 (saturácia kyslíka) 95 - 100 %
frekvencia dýchania 12 - 20 dychov/min
trvanie expíria k inspíriu je v pomere 1 : 2, resp. 1 : 1
dychový objem 400 - 500 ml
minútová ventilácia zodpovedá fyziologickým potrebám organizmu 6 l/min
dýchacie cesty sú zvlhčované
dýchanie je pokojné, obojstranne súmerné, bez vedľajších fenoménov
hrudná drenáž je funkčná
pacient aktívne realizuje dychovú rehabilitáciu

  • Sledovať frekvenciu, hĺbku dýchania, pohyby hrudníka pri dýchaní, saturáciu kyslíka, frekvencia monitoringu každé 4 hod, resp. podľa pooperačného dňa a aktuálneho stavu pacienta.
  • U spontánne ventilujúcich pacientov a pri plnom vedomí zabezpečiť semi-Fowlerovu polohu (30 - 400), ktorá uľahčuje pľúcnu ventiláciu a podporuje odvádzanie sekrétu hrudným drénom (z dolného hrudného drénu), ako aj odvádzanie zvyškového vzduchu z hornej časti pleurálnej dutiny (z horného hrudného drénu). Ostatné polohy sestra prekonzultuje s lekárom.
  • Zabezpečiť funkčnosť hrudnej drenáže.
  • Zabezpečiť oxygenoterapiu cez kyslíkové okuliare prípadne podávať kyslík maskou, ak pacient nepreukazuje nauzeu a nezvracia. Udržiavať saturáciu kyslíka nad 95 %. Kyslík podávať zvlhčovaný, podľa ordinácie podporovať expektoráciu hlienov z dýchacích ciest inhaláciou mukolytík, aplikáciou mukolytík intravenózne a primerane hydratovať.
  • Odsávať sekréty z dýchacích ciest, dodržiavať aseptické podmienky.
  • Posúdiť intenzitu bolesti na 10 stupňovej VAS škále (0 - žiadna bolesť, 10 - neznesiteľná bolesť) každé 4 hod.
  • Aplikovať analgetiká podľa ordinácie lekára.
  • Odoberať arteriálnu krv na vyšetrenie krvných plynov (arteriálny Astrup), frekvencia monitoringu závisí od toho, či je pacient na podpornej ventilácii alebo dýcha spontánne a sú prítomné prejavy respiračnej insuficiencie.
  • Zabezpečiť dychové cvičenia. Bráničné dýchanie s našpúlenými perami na zabezpečenie dostatočnej expanzie alveol. Dychové cvičenia mali byť nacvičované už v predoperačnom období. Pooperačne ich realizujeme každé 2 hod, ak to stav pacienta dovoľuje. K ďalším technikám patrí cvičenie s použitím nácvikových spirometrov. Demonštrovať pacientovi fixáciu hrudníka pri kašli a hlbokom dýchaní. Uvedené techniky podporujú pľúcnu ventiláciu, zlepšujú odkašliavanie. Spolupracovať s fyzioterapeutom pri poklepovej a vibračnej masáži. Pred cvičením ako aj počas cvičenia monitorujeme výskyt respiračných problémov.
  • Zabezpečiť RTG vyšetrenie, CT vyšetrenie.
  • Dokumentovať hodnoty vitálnych funkcií, laboratórne výsledky a hlásiť lekárovi.
  • Pripraviť v pohotovosti odsávacie zariadenie a dýchací vak (AMBU- VAK), pre možnosť manuálnej ventilácie pre problémy s dýchaním, zároveň mať k dispozícii pripravené pomôcky k intubácii a tracheostomický set.
      
Pacient na UPV
  • Napojiť pacienta na ventilátor, prekontrolovať nadstavený režim: dychový objem, minútovú ventiláciu, inspiračné tlaky, PEEP (pozitívny tlak na konci expíria) na zvýšenie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi, poistný tlak FiO2. Kontrolovať tesnosť dýchacieho systému respirátora. Monitorovať každú 1 hod nadstavené parametre dýchacieho režimu, saturáciu O2 . Podľa ordinácie lekára meniť nadstavené hodnoty funkcie kyslíka (FiO2). Zabezpečiť zvlhčovanie dýchacej zmesi sterilnou vodou a nebulizáciu podľa ordinácie lekára. Zabezpečiť výmenu hadíc a zvlhčovača na dýchacom okruhu 1-krát/24 hodín.  Pozorovať pacienta a prístroj, nepokoj „zápas“ s ventilátorom, hlásiť lekárovi.
  • Sledovať a zabezpečiť fixovanie a priechodnosť endotracheálnej kanyly. Dvakrát denne alebo podľa potreby preplachovať kanylu a presúvať ju do druhého ústneho kútika. Kontrolovať tlak vzduchu v balóniku kanyly, aby sme predišli vzniku dekubitu v priedušnici.
  • Odsávať sekréty z dýchacích ciest s použitím uzatvoreného systému odsávania, dodržiavať aseptické podmienky (obr. 3).
    Obr. 3  Uzatvorený systém odsávania z dýchacích ciest
  • Realizovať pasívnu dychovú gymnastiku, použiť techniky perkusie a vibrácie, spolupracovať s fyzioterapeutom.
  • Podávať lieky podľa ordinácie lekára (bronchodilatancia, relaxancia, narkotiká, sedatíva a iné) (Bielená, 2012, s. 15-21; Kapounová, 2007, s. 229-236; http://micunursing.com/ventcare.htm).
Odpájanie od UPV
  • Minimalizovať strach pacienta, komunikovať s pacientom, upokojiť, podporiť a vysvetliť pacientovi, že treba dýchať kľudne, pomaly a hlboké nádychy a pomalé výdychy, dýchanie proti odporu, ubezpečiť pacienta o neustálej prítomnosti sestry.
  • Pacienta odvykať od ventilátora postupne po krátkych intervaloch 10 minút za 1 hod a potom napojiť pacienta na ventilátor, následne čas odpojenia predlžovať (Ševčík et al., 2000, s. 60).
  • Pred extubáciou je potrebné odsať sekréty z dýchacích ciest. Po extubácii hodnotíme schopnosť spontánnej ventilácie, prítomnosť obranných reflexov (kašľací, prehĺtací, reflex zvracania), hodnotíme stav vedomia, pohyblivosť končatín. Aplikujeme kyslík cez kyslíkové okuliare. Kontinuálne monitorujeme saturáciu kyslíka, odoberáme arteriálnu krv na vyšetrenie Astrupu. Sledujeme kvalitu dýchania a sfarbenie kože. Akékoľvek zmeny dýchania (hypoventiláciu, hyperventiláciu, laryngospamus, bronchospazmus) ihneď hlásime lekárovi (Dostál, 2004, s. 249).