Ošetrovateľstvo v chirurgii

Manažment perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii

OŠETROVANIE PACIENTA S ÚRAZOM HRUDNÍKA

Poranenie hrudníka môže byť izolované (monotrauma), ale väčšinou je súčasťou polytraumatizmu a často postihuje životne dôležité orgány uložené v hrudnom koši, ktoré zabezpečujú dýchanie a činnosť srdca. Na Slovensku podobne ako v zahraničí pozorujeme nárast hrudných poranení, čo súvisí s rozvojom dopravy a vzostupom dopravných nehôd. Väčšinou sa jedná o tupé poranenie (90 %), menej časté sú otvorené poranenia hrudníka (10 %) (Látal, Haruštiak, 2010, s. 774). Po ošetrení na traumatologickej ambulancii v závislosti od rozsahu traumy, závažnosti pridružených poranení, prítomnosti polytraumatizmu, aj z hľadiska manažmentu príjmu pacientov v danom zdravotníckom zariadení sú pacienti hospitalizovaní na JIS traumatologického oddelenia, JIS hrudníkovej chirurgie alebo na KAIM/OAIM. Pacienti sú ohrození zlyhaním ventilácie alebo obehu, resp. kombinované zlyhanie oboch životne dôležitých funkcií.

0šetrovateľské diagnózy
Porušená spontánna ventilácia 00033
Neefektívne dýchanie 00032
Neefektívna tkanivová perfúzia 00024

Súvisiace faktory:

obštrukcia horných dýchacích ciest, ruptúra trachey, bronchu,
nedostatočná mechanika dýchania pre bolesť, nestabilita hrudnej steny, poškodenie dýchacích svalov,
znížená kyslíková saturácia pre pokles pľúcnej perfúzie alebo redukciu celkovej plochy alveolov,
kompresia pľúc, pneumotorax, hemotorax, vysoký stav bránice,
protrahovaný traumatický šok, vznik ARDS, multiorgánové zlyhanie.

Znížený srdcový výdaj 00029
Súvisiace faktory:

znížené plnenie srdca pri tenznom pneumotoraxe s posunom mediastína a pri hemoperikarde,
nedostatočnosť srdca pri kontúzii, poranení prevodového centra, poranení koronárnych ciev.

ZLOMENINY REBIER

Posúdenie
(v závislosti od rozsahu poranenia a prítomnosti kontúzie pľúc, predchádzajúcich ochorení pacienta, veku, tolerancie bolesti)

bolesť, ktorá sa zvýrazňuje pri kašli, hlbokom dýchaní a zmene polohy tela, pri palpácii počas fyzikálneho vyšetrenia, bolesť obmedzuje dýchacie pohyby (povrchné dýchanie), utlmuje kašeľ (strach odkašľať), spôsobuje stagnáciu hlienov (riziko pneumónie),
krepitus pri palpácii,
dyspnoe, tachykardia, hypotenzia, cyanóza,
vejúci hrudník (fail chest, okenicová, bloková zlomenina) pri viacnásobných zlomeninách rebier v dvoch sagitálnych rovinách (dvojitá fraktúra niekoľkých rebier pod sebou), segment hrudnej steny nemá kontinuitu s ostatným skeletom hrudného koša, pravdepodobnosť vnútrohrudných poranení (kontúzia pľúc, poranenie veľkých ciev a srdca) - paradoxný pohyb vylomeného segmentu (pri nádychu je nestabilný segment vťahovaný dnu, pri výdychu smerom von), pacient je ohrozený nedostatočnou výmenou plynov v pľúcach pri súčasnom poranení pľúc (hypoxia, heperkapnia, respiračná acidóza) (Bobíková a kol., 2004, s. 24-25).

Ošetrovateľské intervencie

podávať analgetiká cez epidurálny katéter (EK) na základe ordinácie lekára,
podávať ATB u starších pacientov, fajčiarov a pacientov s chronickou bronchitídou na základe ordinácie,
monitorovať krvné plyny,
monitorovať prejavy krvácania u pacienta so zlomeninou dolných rebier (možnosť poranenia sleziny, pečene),
zabezpečiť dychovú rehabilitáciu.

Instabilný hrudník

asistovať pri OTI, napojiť na podpornú alebo riadenú ventiláciu s využitím PEEP,
realizovať komplexnú ošetrovateľská starostlivosť o pacienta na UPV,
zabezpečiť fyzioterapiu - postup tzv. stláčania (squeezing), čo je tlak ruky na hrudnú stenu nad poškodeným segmentov,
asistovať pri fixácii pohyblivého vylomeného segmentu hrudníka,
asistovať pri odpájaní od UPV, monitorovať príznaky problémového odpájania.

TRAUMATICKÝ PNEUMOTORAX (PNO)

Ošetrovateľské posúdenie
Zatvorený PNO	Otvorený PNO	Pretlakový PNO
pri malom PNO bolesť so sprievodného poranenia, nemusia byť prítomné iné respiračné ťažkosti, pri väčšom PNO má pacient dýchavicu, dráždenie na kašeľ, pleurálnu bolesť, oslabené až vymiznuté dýchacie šelesty, hypersonórny poklep, podkožný emfyzém, znížené dýchacie exkurzie na postihnutej strane hrudníka, hypoxémia, hyperkapnia, respiračná acidóza	hypoxia, hyperkapnia, porušená oxygenácia, šokový stav	jednostranné vymiznutie dýchacích fenoménov, aj pri intubácii, jednostranné vymiznutie dýchacích exkurzií a vyklenutie hrudnej steny, hypersonórny poklep, deviácia tachey, kontraleterálne naplnenie krčných žíl, hypotenzia, cyanóza, ťažká hypoventilácia, kardiorespiračné zlyhanie, zástava dýchania a srdca
Ošetrovateľské intervencie
asistovať pri punkcii a jednorazovom odsatí vzduchu (malý PNO), asistovať pri drenáži hrudníka v 2. medzirebrí, napojiť na aktívne odsávanie, asistovať pri OTI, zabezpečiť podpornú ventiláciu s PEEP, pripraviť pacienta na torakotómiu a rekonštrukciu poranených orgánov (trachey, bronchov, pažeráka)	v rámci prvej pomoci uzavrieť viacvrstvovým sterilným obväzom, pripraviť pacienta na urgentnú revíziu hrudnej steny a hrudnej dutiny, pooperačne monitorovať drenáž	v rámci prvej pomoci asistovať pri okamžitej punkcii postihnutej strany hrudníka hrubou punkčnou ihlou, pripojiť PVC hadičku a ponoriť pod hladinu do infúznej fľaše, asistovať pri zavádzaní hrudného drénu, ošetrovať pacienta so zavedeným drénom s aktívnym odsávaním, zabezpečiť podpornú ventiláciu s pretlakom

TRAUMATICKÝ HEMOTORAX

Ošetrovateľské posúdenie

asymptomaticky (malý hemotorax - straty do 300 ml),
oslabené dýchanie, tlmený poklep, dyspnoe, cyanóza (stredný hemotorax - straty do 1000 ml a masívny - straty nad 1000 ml).

Ošetrovateľské intervencie

asistovať pri zavádzaní hrudného drénu, napojiť na aktívny drenážny systém,
kontinuálne monitorovať známky krvácania (vitálne funkcie, stav vedomia, laboratórny monitoring) vrátane kontroly krvných strát drénmi,
zabezpečiť a kontrolovať funkčnosť drenáže,
pripraviť pacienta na torakotómiu ak jednorázovo odsajeme 200 ml krvi pri naložení drenáže), pri pokračujúcom krvácaní 500 ml/h počas troch hodín, pri pokračujúcom krvácaní 200 ml/h počas 4-5 hodín.

STLAČENIE HRUDNÍKA – COMPRESIO THORACIS

Ošetrovateľské posúdenie

cyanóza v oblasti tváre, krku, hornej časti trupu,
edematózna infiltrácia kože tváre, tzv. obraz „modrej masky“ (traumatickej asfyxie),
príznaky meningeálneho dráždenia,
poruchy zraku.

Ošetrovateľské intervencie

zabezpečiť Fowlerovu polohu pacienta, pokoj
monitorovať dýchanie a činnosť srdca,
podávať sedatíva a analgetiká na základe ordinácie lekára.

KONTÚZIA PĽÚC

Narušená výmena dýchacích plynov
Súvisiace faktory:
vznik ložísk intraalveolárneho krvácania s perifokálnym edémom pri kontúzii pľúc

Ošetrovateľské posúdenie

dýchavica,
bolesť na hrudníku,
tachypnoe, tachykardia,
pokles Sp0₂, pH, narastá pCO₂, respiračná a metabolická acidóza,
prejavy zápalových komplikácii – bronchopneumónie, pneumónie, abscesu pľúc.

Ošetrovateľské intervencie:
Jednoduchá kontúzia

zabezpečiť pokoj na lôžku, semiFowlerovu až Fowlerovu polohu,
podávať oxygenoterapiu, expektoranciá, odsávať dýchacie cesty,
podávať analgetiká, ATB, opatrne podávať tekutiny i.v., hlavne koloidné roztoky a transfúzie pre riziko pľúcneho edému,
monitorovať krvné plyny,
zabezpečiť rehabilitáciu dýchania.

Respiračná insuficiencia

monitorovať krvné plyny,
asistovať pri OTI pacienta, napojiť na UPV,
asistovať pri zavádzaní tracheostomickej kanyly pri UPV dlhšej ako 7 dní,
realizovať starostlivosť o dýchanie u pacienta na UPV a komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta na UPV (pozri špeciálne ošetrovateľské intervencie).

OBSAH