Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii
NÁSLEDNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA SO ZAVEDENÝM HRUDNÝM DRÉNOM

Starostlivosť o pacienta s hrudným drénom je poskytovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti (alebo KAIM) alebo na oddelení hrudníkovej chirurgie, ktoré disponujú potrebným prístrojovým vybavením a dostatočne erudovaným personálom. K špecifickým ošetrovateľským intervenciám zaraďujeme monitoring stavu pacienta, bolesti a drénovaného obsahu, oxygenoterapiu a ventilačnú podporu, starostlivosť o hrudné drény a reexpanziu pľúc, polohovanie, mobilizáciu a rehabilitáciu pacienta (Klein, 2006, s. 191).
Monitoring pacienta
  • Posudzovať vitálne funkcie každých 15 min počas prvej hodiny od zavedenia drénu, potom každú 1 hod, minimálne každé 4 hod. Sledujeme pulzovú a dychovú frekvenciu, saturáciu kyslíka, krvný tlak, telesnú teplotu, diurézu, sfarbenie kože a akrálnych častí, prítomnosť kašľa, hemoptýzy a i. U rizikových pacientov meriame CVT. Monitoring môžeme robiť napojením pacienta na EKG monitor, ktorý sníma izoelektrickú aktivitu srdca, dychovú a pulzovú frekvenciu a hodnotu krvného tlaku. Podľa typu monitora napojíme pacienta troma, štyrmi alebo piatimi elektródami, nadstavíme intervaly monitoringu.  
  • Auskultovať pľúca najmenej každé 4 hod počas prvého dňa zavedenia drénu, následne 2-krát denne (dýchacie šelesty a primeranosť ventilácie v postihnutých pľúcach).
  • Pravidelne posudzovať a monitorovať u pacienta príznaky pneumothoraxu a podkožného emfyzému (môže vzniknúť zo zlého tesnenia v mieste zavedenia hrudníkovej hadice, prejavuje sa ako praskavý zvuk počuteľný stláčaním v okolí miesta zavedenia hadice).
  • Monitorovať bolesť bezprostredne po zavedení každých 30 minút prvé 2 hod, potom každé 4 hod. Hodnotiť intenzitu  na VAS škále, charakter, lokalizáciu, faktory zhoršujúce bolesť.
  • Hodnotiť drénovaný obsah (rýchlosť, charakter, objem) eventuálne únik vzduchu (tab. 2) každých 15 min počas prvej hodiny po zavedení drénu do hrudníka, potom každú hodinu počas prvého dňa, v nasledujúcich pooperačných dňoch každých 6 hod. Označiť čas, dátum a hladinu drenážnej tekutiny na kúsok náplasti pripojenej ku kontajneru. Ak sú pooperačne krvné straty počas prvých 15 minút viac ako 100 ml, frekvenciu monitorovania zvýšiť na každých 5 minút. Za bežnú produkciu po lobektómii je považované množstvo 600 ml až 1000 ml / 24 hod bez odrazu v krvnom obraze a bez kolekcie na RTG snímke hrudníka (Benej et al., 2000, s. 228).
Tab. 2  Orientačné hodnotenie intenzity úniku vzduchu
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň		 únik vzduchu je pozorovateľný iba pri kašli
únik vzduchu je pozorovateľný iba pri hlbokom dýchaní
únik vzduchu je pozorovateľný pri normálnom dýchaní
 (Zdroj: Žáčková, Vašáková, 2012, s. 118)
  • Zaznamenať každú náhlu zmenu množstva alebo farby drenážnej tekutiny a informovať lekára. Vyhodnocovať bilanciu drénmi za 24 hod.
  • Zabezpečiť laboratórny a RTG monitoring. Odobrať krv na vyšetrenie KO, mineralogram, acidobazickú rovnováhu a krvné plyny (ASTRUP).   
Oxygenoterapia a ventilačná podpora
Na zabezpečenie dostatočnej ventilácie (SpO2 98%) podávame oxygenoterapiu. Individuálne podľa stavu pacienta vyberáme spôsob aplikácie kyslíka, maskou alebo kyslíkovými okuliarmi za stálej kontroly saturácie kyslíka a krvných plynov. U rizikových pacientov v prevencii atelektázy podávame mukolytiká cez nebulizátor (napr. tepelným nebulizátorom inhalujeme pacienta zvlhčeným a ohrievaným kyslíkom). V niektorých prípadoch je potrebná podporná ventilácia, pacient je pooperačne napojený na ventilátor (pozri špeciálne ošetrovateľské intervencie → pooperačný monitoring vitálnych funkcií, neurologického stavu, stabilizácia hemodynamiky, starostlivosť o ventiláciu → zabezpečiť optimálnu výmenu dýchacích plynov).

Udržiavanie funkčnosti drenážneho systému
Komorový systém odsávania
  • Vymeniť zbernú komoru po jej naplnení. Pri výmene komory zabrániť kontaktu s jej obsahom podľa hygienických zásad. K výmene použiť novú vymeniteľnú komoru zo sterilného balenia. Drenážnu hadicu po súhlase lekára zaklemovať 2 peánmi s gumovým krytím na koncoch proti sebe (alebo hadicovou svorkou). Odobratú komoru uzavrieť šrobovateľným uzáverom. Po výmene komôr otvoriť klem na dréne a nasadiť podstavec.
  • Kontinuálne kontrolovať funkčnosť drenážneho systému. Funkčnosť nám signalizuje pohyb stĺpca sekrétu v hadici v závislosti na dýchaní (súhra v závislosti na dýchaní je lepšie pozorovateľná pri hlbokom dýchaní alebo kašli). Pri vzniku poruchy systému alebo pri jeho náhlej zmene činnosti upozorniť lekára (tab. 3). Pri aktívnom odsávaní si únik vzduchu v drenážnom systéme môžeme vyskúšať tak, že spoločne s lekárom zvýšime úroveň aktívneho odsávania, aby začal vodou v tretej komore prebublávať atmosférický vzduch. Udržiavať požadovaný odsávací tlak na základe ordinácie lekára (väčšinou v rozsahu -10 až -20 cmH2O). Podľa potreby dolievať sterilnú vodu do odsávacej komory.
Tab. 3  Kontrola komory s vodným uzáverom
Vzostup a pokles hladiny   Prebublávanie Stav
prítomné  prítomné pľúca sú kolabované, v pleurálnom priestore je vzduch,

väčšia intenzita prebublávania a posunu hladiny poukazuje obyčajne na väčší stupeň pľúcneho kolapsu
neprítomné neprítomné pľúca reexpandujú, v pleurálnom priestore je podtlak,

je potreba mať istotu, že hadice nie sú prehnuté alebo uzatvorené
neprítomné prítomné netesnosť odsávacieho systému, v tomto prípade dočasne uzatvoríme hrudné drény, pokračuje i ďalej prebublávanie existuje netesnosť v drenážnom systéme, je treba ju nájsť a odstrániť
prítomné neprítomné stav je pozorovaný po pneumonektomii alebo u ochorenia spojeného s výrazne zníženou pľúcnou compliance
 (Zdroj: Čapov, Wechsler a kol., 2001, s. 72)

Suché odsávanie (MEDELA)
  • Vymeniť kanister po naplnení. Kanister vymeniť na základe vizuálnej kontroly alebo podľa pokynov na displeji (výstražný signál). Pripraviť nový sterilný kanister. Uzatvoriť hadičku pacienta hadicovou svorkou. Stlačiť „standby“ (pohotovostný režim). Kanister odblokovať a vybrať. Rozbaliť nový kanister, umiestniť ho do prístroja až na zacvaknutie (v kanistri so stužovačom zatlačiť komôrku so stužovačom a potriasť s kanistrom pre aktiváciu procesu stužovania). Stlačiť „zapnúť“, vytvorí sa podtlak. Otvoriť hadicovú svorku. Skontrolovať hodnotu prietoku. Uzatvoriť použitý kanister tesniacimi viečkami a zlikvidovať podľa zásad hygienicko - epidemiologického režimu  na pracovisku.
  • Kontrolovať priebeh terapie. K dispozícii sú dva režimy - dátový a grafický režim. V datovom režime sa ukazuje nadstavená hodnota podtlaku a aktuálna hodnota prietoku (0-1000 ml/min). Tlačidlom „graf“ je aktivovaný režim grafu, v ktorom je graficky znázornený priebeh prietoku a tlaku v závislosti od času. Po 60 sek sa prepne opäť do dátového režimu (zobrazený graf má zmysel prvý krát po 4 hod).
  • Kontrolovať funkčnosť katétra. Tlačidlom výberu [] prepnúť funkciu zoom, stupnica prietoku je redukovaná na 100 ml/min. Rozdiel tlaku medzi vdýchnutím a vydýchnutím je zobrazený pri prietoku 0 ml/min. Tento rozdiel tlaku ukazuje respiračné pohyby, respiračný cyklus a potvrdzuje, že drén nie je upchatý, je voľný. Ak nie sú viditeľné respiračné pohyby, vyzveme pacienta, aby dýchal hlboko a pomaly. Tlačidlom výberu [] znamená návrat do režimu graf.
  • Vypnúť prístroj. Uzatvoriť hadicu pacienta hadicovou svorkou. Vypnúť tlak stlačením „standby“ (pohotovostný režim). Uvoľniť, vybrať, uzatvoriť kanister. Vypnúť prístroj. Kanister, hadicu od pacienta zlikvidovať podľa predpisov platných na pracovisku. Môžeme uskutočniť prenos dát do PC.  
  • Riešiť vzniknuté problémové situácie na základe akustického výstražného signálu (tab. 4). Súčasným stlačením tlačidiel výberu zrušiť akustický signál na 60 sekúnd.
  • Podľa požiadaviek a možností pacienta zabezpečiť pás na nosenie prístroja.
Tab. 4  Problémové situácie pri suchom hrudnom drenážnom systéme  
Popis problému na displeji Návod na odstránenie Poznámky  Prerušenie podtlaku
batérie sú slabé nabiť batériu, pripojiť prístroj k napájaniu zo siete zvyšková doba výkonu batérií je cca 30 min nie
nádoba je plná vymeniť nádobu ak sú na stene kanistra usadené sekréty, výstraha môže byť predčasne aktivovaná nie
standby režim zapnúť alebo vypnúť po 5 min v režime standby áno
netesnosť   skontrolovať stav pacienta skontrolovať tesnosť systému pokračovať „OK“  alarm môže byť spustený pri výraznom a nepretržitom náraste prietoku nie
spojenie USB je zakázané vytiahnuť kábel USB  spojenie USB nie j povolené počas prevádzky nie
teplota prístroja je vysoká použiť náhradný prístroj ochladiť fénom, ventilátorom nevystavovať zariadenie slnečnému svetlu nie
vybitá batéria nabiť batériu, pripojiť prístroj k napájaniu zo siete   áno
systém je upchatý skontrolovať priechodnosť hadice, vymeniť nádobu hadica je prelomená alebo upchatá, zanesený filter alebo kanister áno
netesnosť systému skontrolovať tesnosť systému  mohlo dôjsť k náhodnému odpojeniu hadíc alebo kanistra áno
auto - kontrola zlyhala vybrať a zasunúť kanister späť nezapínať prístroj ak je pacient už pripojený áno
zanesený filter  vymeniť kanister, „zapnúť“  upchatý filter alebo kanister áno
prístroj je prehriaty vymeniť prístroj áno
 (Zdroj: Thopaz - Thoracic Drainage System, 2011, s. 65-85)


Spádová drenáž pod vodnou hladinou
  • Udržiavať ponorenie dlhšej hadice podľa ordinácie lekára (2 cm až 5 cm i viac).
  • Pri evakuácii väčšieho množstva tekutiny musíme z drenážnej fľaše opakovane vylievať obsah, aby sme znižovali tlak na potrebnú úroveň.
  • Na konci trubice od pacienta môže aj nemusí byť pozorovateľné bublinkovanie.
  • Poučiť pacienta, aby fľašu nedával nad úroveň hrudníka, nenakláňal sa. Bezpečná úroveň drenážnej fľaše je 80-100 cm pod úrovňou hrudníka.

Starostlivosť o hrudné drény, preväz rany a okolia drénu
  • Realizovať preväz hrudnej steny v mieste drénu s  posúdením okolia drénu: 1 x denne hodnotiť intenzitu a charakter presiaknutia obväzu, okolie vstupu drénu so zameraním na prítomnosť zápalu, hematómu, podkožného emfyzému, prítomnosť fluktuácie, sledovať fixáciu drénu, prípadne prisávanie vzduchu pri netesnosti, či povytiahnutí drénu. Po preväze hrudný drén fixovať ku koži tzv. „osmičkou“ (obr. 20).
  • Nikdy bez pokynov lekára neklemovať drén. Ak bol drén dočasne zaklemovaný (napr. z dôvodu transportu pacienta), po odklemovaní počkať pri lôžku pacienta, dávať pozor, aby nedošlo k náhle nekontrolovateľnej evakuácii väčšieho množstva sekrétu.
  • V súčinnosti s lekárom odstraňovať „fibrínové nálety“ z drénu dvoma spôsobmi: krátkodobým zvýšením podtlaku alebo jednoduchým manévrom, jednou rukou zovrieť veľkoobjemovú hadicu a druhou rukou niekoľkokrát stlačiť hadicu proximálne od zovretia smerom do hrudníka. Z dôvodu minimalizácie rizika infekcie sa neodporúčajú preplachy drénu pri odstraňovaní fibrínu.
  • Zabezpečiť v blízkosti pacienta 2 ks peány s gumovým krytom k uzavretiu hrudníkovej hadice v núdzovej situácii (napr. ak tekutina uniká z drenážneho systému a i.) a zabezpečiť nový sterilný drenážny systém, ktorý možno kedykoľvek použiť.
  • V prípade rozpojenia hadíc drenážneho systému: Vyzvať pacienta, aby zhlboka vydýchol. Uzavrieť hrudný drén čo najbližšie k miestu zavedenia do hrudníka dvomi peánmi s gumeným krytom na koncoch (peány majú byť otočené proti sebe). Konce rozpojených hadíc vydezinfikovať dezinfekčným roztokom, spojiť ich a zabezpečiť náplasťou. Peány čo najskôr odstrániť. Sledovať u pacienta príznaky pneumotoraxu. Informovať lekára a podľa ordinácie zabezpečiť RTG snímok hrudníka.
  • Udržiavať drenážny systém vo zvislej polohe. Pri náhodnom prevrátení systému: Ihneď vrátiť systém do zvislej polohy. Požiadať pacienta, aby sa niekoľkokrát zhlboka nadýchol, čím sa vytlačí vzduch, ktorý mohol vniknúť do pleurálnej dutiny. Posúdiť stav dýchania pacienta a vitálne funkcie. Informovať lekára.
  • Ak dôjde k neplánovanému vytiahnutiu drénu, ranu treba prekryť sterilným krytím a dôkladne prelepiť a ihneď nahlásiť lekárovi. Krátky drenážny systém je príčinou častého ťahu za drén, a tým vzniká aj riziko vytiahnutia drénu (Kapounová, 2007; Klein, 2006, s. 191; Jankyová, Hanuliaková, Straka, 2000).

    


Posúdenie a minimalizácia bolesti
Vyšetrenie bolesti musí byť komplexné, sestra pri posudzovaní bolesti preberá istú zodpovednosť, vzhľadom na individuálny charakter bolesti, a na rozdiely v jej vyjadrovaní pacientom. Pri hodnotení bolesti musí sestra vynaložiť aktívne úsilie, aby rozpoznala prejavy, posúdila mieru bolesti a mohla zabezpečiť pacientovi úľavu od bolesti. Dokonca aj skúsené sestry niekedy podcenia závažnosť pacientovej bolesti, pretože majú odlišné názory na to, aká má byť reakcia pacienta na bolesť a ako ju má pacient verbalizovať (Soafer, 2007, s.55). Pri hodnotení bolesti vyžívame mnemotechnickú pomôcku PQRST (P-pain, Q-quality, R-radiation,S-severity, T-time) (tab. 4).


Tab. 4    Charakteristika bolesti metódou PQRST
P Pain lokalizácia bolesti  Kde vás bolí?
Q Quality kvalita bolesti  Aká je to bolesť?
R Radiation vyžarovanie bolesti   Šíri sa niekde?
S Severity  intenzita bolesti   Aká silná je bolesť?
T Time časové trvanie  Je bolesť stála alebo sa mení?
Provokujúce faktory  
Úľavové faktory  		 Čo zhoršuje bolesť?
Čo zmierňuje bolesť?
(Zdroj: Kulichová, 2005, s.77)         
                                                                        
Na určenie lokalizácie bolesti (miesta bolesti) používame slovný popis alebo tzv. mapu bolesti, hlavne u jedincov s narušenou verbálnou komunikáciou alebo s kognitívnym poškodením (Zanovitová, 2008, s. 110). Posúdenie kvality bolesti predstavuje náročnú oblasť pre sestru, pretože neraz sú komunikačné schopnosti pacienta v dôsledku akútnej bolesti znížené alebo pacient nedokáže opísať svoju bolesť. Slová, ktorými pacient opísal bolesť by mali byť doslovne zaznamenané. Nakoľko je bolesť premenlivá, treba každú zmenu zaznamenať s uvedením dátumu a hodiny (Gulášová, 2008, s. 36,37). Kvalitu bolesti vyjadrujú pacienti s použitím prídavných mien. Termíny, ktoré sú najčastejšie používané na vyjadrenie kvality bolesti sú: rezavá, pulzujúca, ostrá, tupá, stála, vyčerpávajúca, silná, úporná, bodavá a i.
Na stanovenie intenzity bolesti sú používané numerické, vizuálne analógové a verbálne stupnice hodnotenia (Kulichová, 2005, s. 78). Škály slúžia na zisťovanie aktuálnej bolesti a na monitoring dynamiky bolesti v čase (Mikšová, 2006, s. 116). Numerická škála (NRS) pomáha pacientovi kvantifikovať bolesť. Pacient zhodnotí bolesť na stupnici od 0 (žiadna bolesť) do 10 (najhoršia bolesť) (Munden, 2006, s. 45, 47). Vizuálna analógová škála (VAS) je desaťcentimetrová horizontálna čiara, bez číselnej osi. Na každom konci úsečky sa nachádza slovný popis, na jednom „žiadna bolesť”, a na druhom „najhoršia bolesť “. Pacient zaznamenáva intenzitu bolesti krížikom na úsečke. Zmeranie dĺžky od „žiadnej bolesti” po krížik, ktorý urobil pacient, predstavuje hodnotu intenzity bolesti (Munden, 2006, s. 45,46). Podobné použitie má aj analógová škála farieb a v prípade, že pacient nie je schopný vyjadriť bolesť číselne, je možné použiť modifikovanú detskú verziu, ktorá je zložená z 7-9 tvári s afektívnym výrazom, ktorý zodpovedá číselným údajom o intenzite bolesti (Zanovitová, 2008, s. 110). Pomocou verbálnej škály pacient popisuje bolesť tým, že zvolí jedno s prídavných mien, ktoré charakterizujú jeho bolesť (Munden, 2006, s. 46). Fyzikálne vyšetrenie pacienta s akútnou bolesťou je iniciované pozorovaním, ktoré môže vysledovať široké spektrum príznakov a správania vyjadrujúcich bolesť. Verbalizácia bolesti, vokalizácia (stony, nárek, vzdychanie), bolestivý výraz tváre, funkčné obmedzenie a zmenená motorická aktivita (vynútená poloha, pomalé pohyby) sú jasné príznaky, ktoré môžu indikovať, že pacient trpí bolesťou. Tieto príznaky sú ovplyvniteľné, avšak autonómne reakcie organizmu na akútnu bolesť ako mydriáza, hypersekrécia potných žliaz, tachykardia, tachypnoe, hypertenzia sú mimo vôľovej kontroly (Munden, 2006, s. 59,60).
Minimalizácia bolesti. Pacient s hrudným drénom môže po odznení lokálnej anestézie udávať intenzívnu bolesť v mieste zavedenia drénu. Bolesť môže súvisieť i s pripojením na aktívne odsávanie a môže signalizovať veľmi silný podtlak. Aplikácia analgetík môže byť realizovaná dvoma základnými spôsobmi: 1) low technology, metódami bazálnej analgézie (klasické metódy liečby pooperačnej bolesti), 2) high technology, metódami, ktoré dokážu redukovať aj bolesť vznikajúcu pri pohybe, kašli pacienta (pacientom kontrolovaná analgézia-PCA) (Kulichová, 2005, s. 249). V hrudníkovej chirurgii sa v súčasnosti uprednostňuje pooperačná epidurálna analgézia. Zabezpečuje rýchlejšie pooperačné uzdravovanie a zlepšuje respiračné funkcie, umožňuje lepšiu spoluprácu pri poskytovaní pooperačnej starostlivosti (Munden a kol., 2006, s. 149). Do epidurálneho priestoru sa podávajú bolusovo alebo kontinuálne opioidy v kombinácii s lokálnymi anestetikami. Výhodou je vynikajúca analgézia na úrovni daných segmentov, nevýhodou je invazivita výkonu, možné komplikácie pri zavádzaní, motorická porucha, retencia moču a hypotenzia (Klein, 2006). V intenzívnej pooperačnej starostlivosti dominuje intravenózne podanie analgetík, pričom aplikácia môže byť jednorazová (aplikácia v intervaloch) alebo kontinuálna (aplikácia je zabezpečená lineárnymi dávkovačmi alebo infúziami). Parenterálne sa analgetiká aplikujú v štandardných dávkach, pretože pooperačne je potrebný rýchly nástup účinku (Kulichová, 2005, s. 91). Intramuskulárne podávanie analgetík je v hrudnej chirurgii bežným štandardom. Aplikuje sa v 4 - 6 hodinových intervaloch s prihliadnutím k subjektívnemu vnímaniu bolesti chorého. Výhodou je bezpečnosť, pohodlnosť, minimálna invazivita. Nevýhodou je pomalý nástup účinku a limitovaná, niekedy nespoľahlivá rezorbcia.

Polohovanie a mobilizácia pacienta
Poloha pacienta zlepšuje dýchanie, drenáž nie je dôvodom, aby pacient nehybne ležal na lôžku, naopak aktuálne podľa stavu ho čo najrýchlejšie mobilizuje. Ak je pacient orientovaný a vitálne stabilizovaný polohujeme ho do semi-Fowlerovej polohy (30-400). Tým uľahčujeme pľúcnu ventiláciu a podporujeme odvádzanie sekrétu hrudným drénom (z dolného hrudného drénu), ako aj odvádzanie zvyškového vzduchu z hornej časti pleurálnej dutiny (z horného hrudného drénu). Pacienta polohujeme každé dve hodiny, čím podporujeme evakuáciu drénovaného obsahu, zabraňujeme komplikáciám a zabezpečujeme pohodu pacienta. Vhodnosť polohy sestra konzultuje s chirurgom. Pri polohovaní na posteli musí dávať pozor, aby nedošlo k zalomeniu drénu a hadíc. Pacienti najlepšie tolerujú polohu na boku, preto ihneď ako to stav dovolí, pacientov polohujeme z polohy na chrbte na bok. Pacienta poučíme, že môže zaujať aj polohu na operovanej strane, vedľa hadíc položíme molitanové pomôcky, ktoré zamedzujú stlačeniu drénu telom pacienta. Významné je pri tom tlmenie bolesti, aby bolesť nebola dôvodom nehybnosti pacienta.
Pacienta poučíme, ako môže zmeniť polohu na bok: uskutočniť flexiu v kolenných kĺboch, používať k posunu nohy, oprieť sa o ne, posunúť sa bokmi a ramenami na okraj postele, uchopiť rukou bočnicu postele a otočiť sa. Keď to stav dovolí, pacient môže opustiť lôžko a chodiť okolo postele, podmienkou je, aby boli hadice dostatočne dlhé a pacient musí byť poučený, aby drenážny systém bol vždy pod úrovňou tela pacienta.

Prevencia komplikácií z imobility - dychová rehabilitácia, cievna gymnastika
Rehabilitácia je neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s hrudným drénom. Pacienti sú ohrození vznikom respiračných a kardiovaskulárnych komplikácií, ktoré môžeme minimalizovať dychovou rehabilitáciou a cievnou gymnastikou. Významná je spolupráca pacienta. Pacienta už v predoperačnom období edukujeme, realizujeme nácvik bránicového dýchania s našpúlenými perami v prevencii atelektáz na zabezpečenie dostatočnej expanzie alveol. Pooperačne cviky realizujeme každé 2 hod, ak to stav pacienta dovoľuje. K ďalším technikám patrí cvičenie s použitím nácvikových spirometrov, rovnako efektívnejšie je jeho používanie ešte pred zavedením drénu. Uvedené techniky podporujú pľúcnu ventiláciu, zlepšujú odkašliavanie. Pred cvičením ako aj počas cvičenia monitorujeme výskyt respiračných problémov. K ďalším technikám patrí nácvik odkašliavania. Hoci kašeľ po drenáži hrudníka je bolestivý, je potrebné zabrániť zadržiavaniu spúta v pľúcach. Pacientov je možné naučiť spevniť si príslušnú časť hrudníka, aby sa minimalizovala bolesť spôsobená kašľom. Hlboké dýchanie a kašeľ napomáha odstraňovať nahromadenú tekutinu a vzduch z pleurálnej dutiny, uľahčuje drenáž a napomáha reexpanzii kolabovaných pľúc po operácii. Hlboké dýchanie a kašlanie každé 2 hod, u pacientov s lobektómiou je kontraindikované. Ak sú pacienti dostatočne edukovaní ešte pred výkonom, majú primeraný základ, podľa ktorého môžu porovnať pooperačnú efektivitu a funkcie dýchania (Smeltzer, 2004). Podporujeme pacienta k cvičeniu na udržanie rozsahu pohybov v postihnutom ramene (na strane zavedenia drénu) 3-krát denne (špeciálne ošetrovateľské intervencie - podpora mobilizácie a cvičenia s pletencom horných končatín)

Minimalizácia vzniku infekcie
Zavedenie drénu ako invazívny výkon a samotná drenáž pleurálneho priestoru sa spájajú s rizikom vzniku infekcie. Prevenciou je dodržiavanie zásad aseptického prístupu pri zavádzaní ako aj dennom ošetrovaní.

Tab. 5 Výskyt ošetrovateľských problémov u pacienta s hrudným drenážnym systémom
Komplikácie / Ošetrovateľské problémy  Ošetrovateľská diagnóza / Súvisiace faktory (SF) / Intervencie (I)
pretrvávanie dýchacích ťažkostí
neúplná reexpanzia pľúc pretrvávajúci kolaps pľúc 		Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032
SF: upchanie hrudného drénu
I:  prepláchnuť drén, vyskúšať funkčnosť drénu (manévre  pacienta - kašeľ, Valsalvov manéver, manévre lekára - aplikovať vyšší podtlak alebo stláčaním drénu, prípadne asistovať lekárovi pri redrénovaní
Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032
SF: zalomenie hrudného drénu
I: skontrolovať drén vizuálne, zabezpečiť RTG snímku podľa ordinácie lekára, asistovať lekárovi pri povytiahnutí drénu prípadne redrénovanie
Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032,
SF: zaklemovanie hrudného drénu
I:  drén odklemovať
Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032,
SF: nefunkčné aktívne odsávanie
I:  skontrolujte odsávacie zariadenie, prípadne ho vymeniť
Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032
SF: porušil sa vodný zámok pri veľkom podtlaku v pleurálnej dutine / nízkom tlaku odsávania / pacient si pri inspíriu vtiahol vodný zámok do zbernej nádoby, pri spádovej drenáži priamo do hrudníka
I: zvýšiť odsávací tlak, umiestniť drenážny systém 80-100 cm pod úrovňou hrudníka, doplniť vodný zámok sterilnou vodou
podkožný emfyzém, prejavuje sa ako praskavý zvuk počuteľný stláčaním v okolí miesta zavedenia hadice  Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032
SF: fenestrovaný hrudný drén
I:   asistovať lekárovi pri redrénovaní
známky tenzného preumothoraxu ( ostrá bolesť na postihnutej strane, slabý, rýchly pulz, bledosť, závraty, mdloba, dyspnoe, potenie, nadmerný kašeľ, krvavé spútum)  Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032, Znížený srdcový výdaj 00029, Akútna bolesť 00132
SF: pri zaklemovaní drénu a následnom otvorení (uzavretý systém sa stane zdrojom pretlaku v pohrudnicovej dutine)
I: neklemovať drén pri transporte pacienta, použiť vodný zámok na samospád, opatrnosť, pomalé odklemovanie
známky pľúcneho edému
dyspnoe, praskot, bublinkový zvuk na hrudníku, tachykardia, ružové spenené spútum		 Neefektívne dýchanie 00032, Znížený srdcový výdaj 00029
SF: pri použití vyššieho podtlaku (-40cmH2O), pri masívnej evakuácii veľkých výpotkov (nad 1000 ml)
I:  znížiť odsávací tlak
arytmie  Znížený srdcový výdaj 00029
SF: po pneumonektómii, veľké tlakové výkyvy 
I: balancovaná drenáž -6 až -10 cmH2O
bolesť silnej intenzity Akútna bolesť 00132
SF: silný podtlak
I: znížiť tlak odsávania
riziko infekcie Riziko infekcie 0004
SF: invazívny výkon,  komunikácia s pleurálnym priestorom, porušenie asepsy, traumatický pneumothorax, traumatický hemothorax
I: pri zavádzaní, asistencii, ošetrovaní dodržiavame aseptické postupy, pri traumatickom hemothoraxe a pneumothoraxe, pri pooperačnej drenáži podávame ATB profylakticky 
nespolupráca pacienta Neefektívny liečebný režim 00080
SF:  znížená koncentrácia pozornosti, poruchy vedomia, nezáujem pacienta
I: opakované poučenie a edukácia pacienta
počas preplachu drénu
pacient kašle, je dýchavičný Porušená výmena plynov 00030,  Neefektívne dýchanie 00032
SF: pohrudnicová dutina komunikuje s bronchiálnym stromom alebo je prítomný absces
I:  prerušíme výplach, informujeme lekára, nasledujúci výplach robíme menším množstvom roztoku a používame F1/1
pacient počas preplachu kolabuje a stráca vedomie, neurologická symptomatológia  Porušená spontánna ventilácia 00033,  Neefektívna tkanivová perfúzia 00024
SF: vagová reakcia alebo vzduchová embólia
I: pacienta uložíme do vodorovnej polohy, elevujeme dolné končatiny, zhodnotíme vitálne funkcie, eventuálne zahájime KPCR, podávame kyslík
príznaky infekcie Hypertermia 00004, Deficit telesných tekutín 00027
SF: dlhodobá drenáž, porušenie aseptického postupu ošetrovania
I: pri zavádzaní, asistencii, ošetrovaní dodržiavame aseptické postupy, pri traumatickom hemothoraxe a pneumothoraxe, pri pooperačnej drenáži podávame ATB profylakticky