MINIMALIZÁCIA POOPERAČNEJ BOLESTI A DISKOMFORTU, EPIDURÁLNA ANALGÉZIA (EDA), PACIENTOM KONTROLOVANÁ ANALGÉZIA (PCA)
Pooperačná bolesť je definovaná ako nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok, spojený s aktuálnym poškodením tkaniva, v dôsledku niektorých typov chirurgických zákrokov. Intenzita bolesti je rôzna, závisí od rozsahu a trvania operácie, miesta incízie (hrudník, brucho, hlava, končatiny), uplynulom čase, pacientovej osobnosti a individuálneho vnímania bolesti. Prevalencia strednej až silnej pooperačnej bolesti je 40-75 % (Kulichová, 2009; Kulichová a kol., 2011, s. 61). Bolesť po torakotómii je v popredí pooperačných problémov, objavuje sa predovšetkým počas hlbokého dýchania. Pacienti si preto pomáhajú povrchným a plytkým dýchaním, bránia sa odkašľaniu, dýchanie je neefektívne. Nedostatočné odkašlávanie môže viesť k vzniku atelektáz s poruchou výmeny plynov v pľúcach, neskôr k infekcii a zápalu pľúc. Zvlášť ohrození sú starší pacienti, fajčiari a pacienti s ochorením dýchacích ciest. Nekontrolovaná pooperačná akútna bolesť zvyšuje riziko tromboembolických komplikácií. Bolesť výrazne vplýva na celý organizmus tým, že aktivuje sympatikus, katabolizmus, neuroendokrinné a imunitné reakcie. Pooperačné nocicepčné impulzy môžu viest k nevoľnosti, vracaniu, môžu tiež prispieť k rozvoju funkčnej stázy až ileu. Motilita gastrointestinálneho traktu môže byť oslabená, a môže byť znížená aj motilita močových ciest (Kašcák, 2005, s. 72). Aktivovaný vegetatívny systém spôsobuje stresovú reakciu. Nasleduje zvýšenie krvného tlaku a frekvencie srdca, zníženie periférneho prekrvenia. Zvýšenie cievneho odporu v periférii spôsobí podmienenú acidózu, obmedzená ventilácia podporuje vznik respiračnej acidózy. Prostriedkom minimalizácie a redukcie uvádzaných komplikácií je kvalitná analgézia, ktorá redukuje morbiditu, mortalitu, skracuje dĺžku hospitalizácie a významne vplýva na psychiku pacienta (Hakl, 2009, s. 171). V súčasnosti k popredným novým trendom zvládania pooperačnej bolesti patrí epidurálna analgézia (ďalej EDA). Spočíva v aplikácii anestetika alebo analgetika do epidurálneho priestoru miechy (priestor nad dura mater) ku spinálnym nervom, ktoré sprostredkúvajú prenos bolesti. Zabezpečuje rýchlejšie pooperačné uzdravovanie a zlepšuje respiračné funkcie, umožňuje lepšiu spoluprácu pri poskytovaní pooperačnej starostlivosti (Munden a kol., 2006, s. 149). Základnou stratégiou liečby bolesti je trojstupňový analgetický rebríček WHO, ktorý bol pôvodne určený pre liečbu nádorovej bolesti. Z dôvodu názornosti a jednoduchosti sa začal používať aj pre bolesť nenádorovú (Hakl, 2009, s. 171). Obsahuje dve skupiny analgetík - neopioidné (I. stupeň) a opioidné (II., III. stupeň), koanalgetiká (adjuvantné analgetiká) a pomocné lieky, ktoré vplývajú na vedľajšie účinky analgetík. Pri akútnej bolesti sa uplatňuje opačný postup aplikácie analgetík („step down”) ako pri chronickej, čo znamená, že iniciálne sa volí silnejšia a rýchlejšie pôsobiaca farmakoterapia (Doležal a kol., 2006, s. 2-3). Súčasné postupy terapie kladú väčší dôraz na intenzitu bolesti a jej reakciu na aplikovanú farmakoterapiu (Hakl, 2009, s. 171). Výber a vedenie analgetickej terapie vychádza z údajov o intenzite a charaktere bolesti od pacienta (Kozák a kol., 2004, s. 1). Optimálne analgetikum by malo inhibovať bolesť už po iniciálnej dávke, zároveň minimalizovať výskyt nežiaducich účinkov (Leštianský a kol., 2009, s. 174), avšak niekedy je vhodná vedľajšia sedácia. Zvláštny dôraz je kladený na prevenciu vzniku chronickej bolesti (preemptívna analgézia) (Kulichová, 2009). Z akútnej bolesti sa vyvinie chronická bolesť u 2-20 % pacientov, hlavnou príčinou je nesprávne liečená pooperačná bolesť (Kehlet, Jensen, Woolf, 2006, s. 1618). Aplikácia analgetík môže byť realizovaná dvoma základnými spôsobmi: low technology - metódy bazálnej analgézie (klasické metódy liečby pooperačnej bolesti); high technology - metódy, ktoré dokážu redukovať aj bolesť vznikajúcu pri pohybe, kašli pacienta (pacientom kontrolovaná analgézia, ďalej PCA) (Kulichová, 2005, s. 249). PCA je interaktívnou metódou, ktorá zabezpečuje tlmenie bolesti vzhľadom na pacientove potreby a toleranciu bolesti (Munden a kol., 2006, s. 151). Pre manažment akútnej pooperačnej bolesti je v súčasnosti „zlatým štandardom“ existencia servisu akútnej bolesti (acute pain service, APS). Garantom metódy a bezpečnosti je algeziológ. Interdisciplinárny tím ďalej tvoria algeziologické sestry, všetko je zabezpečované v úzkej spolupráci s vedúcim algeziológom, anestéziológmi, chirurgmi a sestrami pooperačných izieb. Nevyhnutná je sústavná edukácia všetkých zúčastnených. Samotná organizácia servisu liečby je nasledovná. Anesteziológ alebo algeziológ zavedie predoperačne alebo po úraze epidurálny katéter, naordinuje analgéziu (tab. 6-7) a nahlási pacienta do APS. Službukonajúci anesteziológ urobí večernú vizitu. Algeziologická sestra zabezpečuje každodennú kontrolu pacienta, techniky, aplikovaných liekov, riešenia nežiaducich účinkov a ukončenia analgézie. Zruší epidurálny katéter a robí následnú kontrolu po 24 hod. Vedie elektronickú dispenzarizáciu a štatistické vyhodnotenie. Intravenózne techniky kontrolujú službukonajúci anesteziológovia, tradičný postup je v kompetencii chirurgov (Kulichová, 2011, s. 62-63).
Základom efektívneho manažmentu je objektívne posúdenie bolesti (Zanovitová, 2008, s. 109), ktoré vyžaduje pravidelnosť, ale aj vedenie dokumentácie, zaznamenávanie údajov o bolesti, aby bolo možné vykonávať znovuposúdenie (Munden a kol., 2006, s. 44). Záznam realizovaný sestrou by mal obsahovať lokalizáciu, intenzitu a charakter bolesti, každú aplikovanú terapiu, reakcie pacienta na bolesť a najneskôr do 60 minút zhodnotenie intervencie, podpis sestry (Vopeláková a kol., 2006). Informácie, ktoré sestra získava pri posúdení ďalej používa pri stanovovaní cieľov manažmentu bolesti. Ciele by mali byť zostavované spoločne s pacientom a mali by byť reálne (Smeltzer et al, 2008, p. 276). Plán manažmentu bolesti by mal byť zameraný, pokiaľ je to možné, na prevenciu bolesti (Munden a kol., 2006, s. 143). Sestra redukuje intenzitu bolesti realizáciou intervencií zmierňujúcich bolesť, či použitím farmakologických alebo nefarmakologických postupov, ale aj hodnotením účinnosti týchto opatrení, monitorovaním nežiaducich účinkov a zisťuje, ktoré intervencie sú neúčinné v liečbe bolesti (Smeltzer et al, 2008, p. 276). Liečba bolesti sestrou zahŕňa nezávisle a kooperatívne činnosti. Aplikácia analgetík je možná po ordinácii lekára, ale neinvazívne postupy môžeme realizovať ako nezávislé ošetrovateľské výkony (Dučaiová, 2011). |
|||||||||||||