ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKÉHO POSÚDENIA V UROLÓGII
Choroby obličiek a močových ciest sú pomerne časté, najmä preto, že obličky okrem vlastného poškodenia môžu byť postihnuté aj druhotne (pri iných chorobách organizmu). Začiatok obličkových ochorení býva len málokedy búrlivý, takže chorý zväčša ani nepostrehne, kedy ochorel. Z toho vyplýva istá zákernosť týchto chorôb, lebo možno ľahko premeškať čas najvhodnejšieho liečebného zásahu. Zásadný význam má v posudzovaní urologického pacienta rozpoznanie určujúcich charakteristík posudzovaného z viacerých hľadísk. Príznaky ochorení urogenitálneho systému rozdeľujeme do dvoch skupín. Prvú skupinu tvoria typické príznaky, ktoré sú charakteristické pre orgány urogenitálneho systému, kým druhú skupinu tvoria celkové príznaky vyskytujúce sa aj pri iných ochoreniach. Posúdenie zdravotného stavu Pri posúdení celkového stavu sa zameriavame na: - Systémové prejavy zvýšená teplota, nevysvetliteľné horúčky spojené s triaškami, úbytok hmotnosti, celková nevoľnosť - Bolesť pri urologických ochoreniach Bolesť obličiek (nefralgia) je neurčitá, väčšinou trvalá tupá bolesť v kostovertebrálnom uhle, tesne pod 12. rebrom a laterálne od chrbtice. Bolesti lokalizované na jednej strane svedčia o chorobe obličky. Renálna kolika (bolesť obličkovej panvičky, močovodu) sa prejavuje ako prudká kŕčovitá bolesť, vznikajúca zväčša náhle bez predchádzajúcich príznakov, inokedy po krátkotrvajúcich tupých bolestiach obličky. Vyjadruje spazmus hladkého svalstva steny obličkovej panvičky a močovodu. Vychádza z kostovertebrálneho uhla, vyžaruje nadol do močového mechúra, až do penisu a skróta, u žien do veľkých pyskov ohanbia, niekedy až na mediálnu stranu stehna. Bolesti močového mechúra sú spojené s poruchami močenia. Pri akútnej retencii moča preplnený mechúr spôsobuje tupú bolesť v podbruší. Pri nádoroch močového mechúra infiltrujúcich okolie vzniká spontánna i tlaková bolesť v suprapubickej alebo pubickej oblasti. Pri akútnych zápaloch sú bolesti pálčivé, vyžarujú do perinea alebo do penisu. Bolesti močovej rúry môžu byť rezavého alebo pálčivého charakteru, alebo ich pacienti označujú ako neznesiteľné svrbenie. Bolesti prostaty a semenných mechúrikov sú tupé bolesti na perineu, v konečníku a v jeho okolí. Bolesti semenníkov sa prejavujú ako prudké primárne bolesti sú lokalizované do oblasti mieška. - Patologické zmeny kvality a množstva moču Pyúria je prítomnosť hnisu v moči (zápaly obličiek a močových ciest, pohlavných orgánov u muža) Hematúria znamená prítomnosť krvi v moči (mikroskopická - krv v močovom sedimente, makroskopická - moč viditeľne sfarbený krvou). Uretrorágia, krvácanie z močovej rúry, aj mimo močenia. Sedimentúria, zistenie veľkého množstva minerálov v moči. Polyúria je zvýšené vylučovanie moču za 24 hodín vo vzťahu k množstvu prijatých tekutín (viac ako 2000 ml). Oligúria je znížené vylučovanie moču za 24 hodín vo vzťahu k množstvu prijatých tekutín (menej ako 800 ml). Anúria je stav, keď sa prestal tvoriť moč v obličkách alebo je prekážka v jeho odtoku z obličiek do močového mechúra, chorý vôbec nemočí a močový mechúr je prázdny. - Poruchy močenia Inkontinencia moču znamená mimovoľný únik moču. Môže byť stresová, urgentná, reflexná, inkontinencia z pretekania, rôzne kombinácie uvedených stavov. Obštrukčné poruchy dolných močových ciest - retardácia štartu močenia, strata sily a zmenšenie kalibra močenia, terminálne odkvapkávanie moču (polakizúria), pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra (chronická retencia) a akútna retencia (mučivá bolesť v suprapubickej oblasti po naplnení močového mechúra). Urgentné močenie - náhla a neodolateľná potreba močiť (obštrukcia, zápal, neuropatické stavy). Prerušovaný prúd moču - spojená s bolesťou vyžarujúcou dolu uretrou (napr. pri konkremente v močovom mechúri). Dyzúria, bolestivé močenie, najčastejšie pri zápaloch. Nyktúria, časté močenie v noci, viac ako 1 krát. Enuresis nocturna je stav, pri ktorom postihnutý samovoľne močí v spánku. - Iné objektívne prejavy Výtok z uretry - u mužov jedna z častých ťažkostí. Kožné choroby vonkajšieho genitálu. Viditeľné alebo palpované nádory. Edém dolných končatín, pohlavných orgánov. Krvavá ejakulácia. Gynekomastia. Anamnéza Pri získavaní anamnestických údajov je nutné sa zamerať na:
Posúdenie životného štýlu je nevyhnutné doplňujúce vyšetrenie pre stanovenie správnej medicínskej diagnózy a posúdenie potrieb urologického pacienta. Zameriavame sa na
Fyzikálne vyšetrenie je dôležitou súčasťou klinického vyšetrenia pacienta s urologickými problémami. Zahrňuje základné postupy: Inšpekciou je možné zistiť mäkkú masu, ktorú príležitostne vidieť v hornej oblasti brucha (napr. hydronefróza). Je ťažko hmatateľná.Vyplnený kostoverbálny uhol pri karcinóme alebo perinefrickej infekcii. Prítomnosť a perzistenciu odtlačkov a koži pri edéme (perinefrický absces) Palpácia. Obličky sú ťažko hmatateľné pre ich uloženie vysoko pod bránicou a dolnými rebrami a rezistenciu tonusu brušných svalov (muži). U chudých pacientov je možné nahmatať dolnú časť pravej obličky. Najlepšie sa oblička nahmatá v ľahu na chrbte na tvrdom povrchu. Oblička sa zdvihne jednou rukou v kostovertebrálnom uhle a pri hlbokom nádychu sa druhá ruka zasunie rázne a hlboko pod okraj rebier – pri úspešnom nahmataní sa sleduje rozmer, tvar, konzistencia, citlivosť na bolesť, keď sa vracia do normálnej polohy. Oblička sa môže palpovať aj v polohe v sede a vyšetrujúci stojí za pacientom alebo v ľahu na boku. Močový mechúr musí byť pri palpácii dostatočne naplnený. Palpuje sa v suprpubickej oblasti. Perkusia obličky sa robí spredu dozadu, slúži na ohraničenie jej veľkosti, zvlášť vtedy, keď bolesť a spazmus bránia palpácii. Auskultácia kostovertebrálnych oblastí a oblasti epigastria môže odhaliť šelest pri aneuryzme na artéria renalis. Diagnostické vyšetrenia Vyšetrenia moču Vyšetrenie moču je považované za jedno z najdôležitejších a najužitočnejších vyšetrení v urológii. Delí sa na makroskopické a mikroskopické sledovanie parametrov, ktoré môžu identifikovať zmeny v uropoetickom systéme. Makroskopické (fyzikálne) vyšetrenie moču Diuréza predstavuje množstvo moču vylúčené močovou rúrou sa určitú časovú jednotku. Denný objem moču je významne ovplyvnený príjmom tekutín a stravy. Objemy menšie než 400 ml/24 hodín a väčšie než 2500 ml/24 hodín sa hodnotia ako patologické. Farba a vzhľad. Fyziologická farba moču je jantárovožltá. Za patologické sfarbenie sa môže identifikovať oranžová (lieky), červená (hematúria, masívne poranenie svalov, hemolýza, potraviny, baktérie), zakalenie (pyúria), farba tmavého piva (vysoká hladina bilirubínu v krvi). Zápach. Čerstvý moč nezapácha. Zápach sa mení v závislosti od dĺžky státia na vzduchu a ovplyvňuje ho tiež prítomnosť niektorých patologických prímesí (amoniakálny - baktérie, acetónový - acetón pri ketoacidóze, hnilobný - infekcia spojená s proteinúriou, myší - fenylacetát pri fenylketonúrii). Pena. Normálny moč sa pení málo, pena je biela a rýchlo mizne. Belavá a bohatá pena je pri proteinúrii, pri bilirubinémii je pena sfarbená na žlto až žltohnedo. Zákal. Čerstvý moč je číry. Zákal podmienený dlhším státím vyšetrovaného spôsobujú epitely a nemajú patologický význam. V čerstvom moči môže zákal spôsobovať prítomnosť baktérií, leukocytov, lipidov, fosfátov, kyseliny močovej. Vyšetrujú sa mikroskopicky alebo chemicky. Špecifická hmotnosť, resp. hustota moču. Relatívnou špecifickou hmotnosťou moču rozumieme pomer hustoty moči a hustoty vody. Je daná hmotnostnou koncentráciou všetkých rozpustených látok vylúčených do moču. Na rozdiel od osmolality je závislá okrem počtu rozpustených častíc tiež od ich molekulovej hmotnosti. Vysokomolekulárne látky ovplyvňujú hustotu vo väčšej miere než elektrolyty. V prípade výraznejšej glukozúrie alebo proteinúrie relatívna špecifická hmotnosť stúpa. Koncentrácia proteínov 10 g/l zvyšuje relatívnu špecifickú hmotnosť moču o 0,003 a koncentrácia glukózy 10 g/l o 0,004. Relatívna špecifická hmotnosť moču významne závisí na teplote prostredia. Vo fyziologických podmienkach sa hustota moču pohybuje v rozmedzí 1,015 - 1,025. Zvyčajne platí, že čím je objem moču (diuréza) väčší, tým je merná hmotnosť nižšia, pri menšom objeme vyššia. Neplatí to u stavov, pri ktorých dochádza k osmotickej diuréze (napr. pri diabetes mellitus). Stanovenie hustoty moču umožňuje odhad koncentračnej schopnosti obličiek. Hodnoty nad 1,020 a vyššie symbolizujú dobrú renálnu funkciu - eustenúria. Vysoko koncentrovaný moč je ukazovateľom podstatného zníženia cirkulujúceho plazmatického objemu. Zmeny relatívnej hustoty moču sa definujú ako hyperstenúria > 1,040 (dehydratácia, glykozúria, proteinúria), hypostenúria < 1,020 (diabetes insipidus, hyperhydratácia, renálna isuficiciencia, používanie diuretík), izostenúria 1,010 - trvalo nízka, nemeniaca sa hodnota (poškodenie obličiek, oligúria). Biochemické testy Používanie chemicky impregnovaných reagenčných papieriky možno považovať za presné a podstatne zjednodušili rutinnú analýzu moču. Nesmú byť po expirácii a nesmú sa používať po dobe platnosti. Pomocou nich sa vyšetruje: pH - fyziologické pH moču je v rozmedzí 5,0–6,5, krajné hodnoty sú 4,5–8,0. Extrémne hodnoty v kyslej nebo zásaditej oblasti vzbudzuje podozrenie z nedodržania pokynov pre správny odber moču. U pacientov s konkrementami kyseliny močovej sa pohybuje pH > ako 6,5, s kalciovými konkrementami - tubulárna acidóza pH > 6,0. Pri infekciách močových ciest pH býva nad 7,0. Moč získaný v priebehu 2 hodín po väčšom jedle alebo ak moč stál niekoľko hodín pri izbovej teplote má alkalické pH. Bielkoviny - reagenčné papieriky reagujú na zistenie prítomnosti bielkoviny viac ako 100 mg/l. Nesprávne pozitívny výsledok sa môže objaviť v koncentrovanom moči. Hladinu môže ovplyvniť dlhšie státie alebo chodenie vyšetrovaného pacienta, trvalé horúčky, nadmerná telesná námaha. Trvale zvýšené koncentrácie svedčia o závažných ochoreniach. Ich prítomnosť treba doplniť vyšetrením kvantitatívnej proteinúrie, elektroforézy močových bielkovín. Glukóza - prítomnosť glukózy v moči sa definuje ako glykozúria. Pri meraní reagenčnými papierikmi sa nesprávne pozitívne výsledky môžu objaviť po požití veľkých dávok aspirínu, kyseliny askorbovej, cefalosporínov. Normálne cukor v moči nie je prítomný. Hemoglobín - nález zistený reagenčným papierikom treba potvrdiť mikroskopickým vyšetrením. Ketolátky. Žlčové farbivá (bilirubín, urobilinogén) Baktérie a leukocyty - vyšetruje sa reagenčným papierikom, po pozitívnom výsledku sa potvrdzuje mikroskopicky. Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu Najvhodnejšou vzorkou je skorý druhý ranný moč odobratý stredným prúdom, ak sa môže vyšetriť v priebehu niekoľkých minút, najneskôr do jednej hodiny po odbere. Vyšetrujú sa bunkové elementy (krvné bunky - erytrocyty, leukocyty, lymfocyty, makrofágy; epitélie – renálnetubulárne, dlaždicové; valce; mikroorganizmy - baktérie, kvasinky, plesne a iné nálezy (kryštály, lipidy). Kvalitatívne vyšetrenie moču je v prípade pozitívneho nálezu doplňované kantitatívnym vyšetrením – kvantitatívna bakteriúria, kvantitatívna proteinúria, vyšetrenie Adisovho sedimentu. Iné testy moču Testy na karcinóm urotelu (cytológia moču, test nádorového antigénu) Vyšetrenie hormónov – hodnotia stav sekrécie nadobličkových hormónov pri podozrení na nádor obličky). Testy na zložky konkrementov (kalcium, kyselina močová, oxaláty, magnézium, citráty, cystín). Vyšetrenie sa robí zo vzorky 24 hodinového moču. Špecifiká a zásady pri odbere moču na vyšetrenie Vyšetrenie funkcie obličiek Kreatinín v sére (konečný produkt metabolizmu kreatínu vo svaloch). Normálne koncentrácie sérového kreatinínu sú 66,4 – 100 mmol/l u dospelých, 33,2 - 66,4 mmol/l u detí až do straty 50% funkčnej schopnosti obličiek. Klírens endogénneho kreatinínu – najpresnejšie a najspoľahlivejšie meradlo renálnej funkcie. Jeho stanovenie vyžaduje zber vzorky moču za určitý čas (24 hodín) a vzorku séra. Urea v sére alebo v plazme (močovina) ako primárny metabolit bielkovinového metabolizmu a úplne sa vylučuje obličkami. Ovplyvňuje ju príjem bielkovín v strave, stav hydratácie a gastrointestinálne krvácanie. Normálne hodnoty sú 2,5 – 8,4 mmol/l. Vyšetrenie markerov karcinómu prostaty – prostatický špecifický antigén (PSA). Zvýšenie nad hodnotu 4,0 ng/ml koleruje s karcinómom prostaty. Zobrazovacie metódy vyšetrovania uropoetického traktu RTG vyšetrenie
Endoskopie - cystoskopia, ureterorenoskopia, perkutánna endourológia, biopsia. Urodynamické vyšetrenie - vyšetrenie funkcií dolných močových ciest. CT, MRI. |