Charakteristika a definícia ochorenia

Nefrolitiáza, urolitiáza je tvorba a prítomnosť kameňa (konkrementu) v dutom systéme obličky alebo odvodných močových cestách.

Príčiny vzniku:

• zvýšené vylučovanie kameňotvorných látok (prítomnosť vysokej koncentrácie dvoch iónov, napr. kalcium viaže oxaláty),
• infekcia v močových cestách (infekcie močovej panvičky, močového mechúra),
• prekážka v odtoku moču (napr. zúženia močovodu),
• presýtený moč (napr. pri nedostatočnej hydratácii organizmu).

Príčiny podľa lokalizácie vzniku:

• prerenálne - hereditárne, geografický výskyt, dlhodobé stravovacie návyky, poruchy vodného hospodárstva,  dekalcifikácia kostí, poruchy metabolizmu minerálov a kyseliny močovej,
• subrenálne - hromadenie moču v močových cestách, bakteriálna infekcia,
• renálne - porucha rovnováhy kryštaloidov a koloidov, subepiteliálne ukladanie kalcia pod epitelom vývodných kanálikov.

Močové kamene môžu byť solitárne alebo mnohopočetné, podľa zloženia homogénne alebo heterogénne. Podľa chemického zloženia rozlišujeme uráty (soli kyseliny močovej), oxaláty (z kalciumoxalátu), fosfáty (zmesi fosforečnanov), karbonáty (z uhličitanov vápenatých), cystínové, xantínové, indigové, kremíkové kamienky.

Posúdenie zdravotného stavu

• bolesť (charakter, šírenie, aktivity, ktoré ju vyvolajú), prítomnosť podobných bolestí v minulosti, bolesť charakterizovaná ako renálna kolika môže byť striedavá (s pocitmi úľavy) podľa pohybu kameňa, závisí od lokalizácie (v renálnom kalichu, renálnej panvičke, v hornom, strednom a dolnom močovode), pocit bolesti zvyšuje infekcia,
• tachykardia, hematúria, nauzea, vracanie, meteorizmus,
• urosepsa s horúčkou, hypotenziou, kožná vazodilatácia, potenie, citlivosť v kostoverterbrálnom uhle.

Medicínsky manažment, diagnostika a liečba ochorenia

Diagnostika nefrolitiázy/urolitiázy sa okrem opisu bolesti a prítomnosti vegetatívnych sprievodných príznakov dopĺňa o zber anamnestických údajov, laboratórne vyšetrenia, fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie vyšetrovanie metódy.

Anamnéza sa zameriava na:

• sociálno-ekonomické faktory, častejšie prítomné v bohatých industrializovaných krajinách, podnebie a ročné obdobie, vyššia incidencia u ľudí žijúcich v horúcom podnebí (uráty), tzv. endemická urolithiáza,
• familiárna záťaž,
• gravidita,
• užívanie liekov, napr. antihypertenzív, antacidov s obsahom oxidu kremičitého, inhibítory karboanhydrázy, inhibítorov proteázy,
• výživa, zvýšený príjem nasýtených aj nenasýtených mastných kyselín, živočíšnych bielkovín, cukru, znížený príjem vláknin, rastlinných bielkovín, nerafinovaných cukrov, používanie mäkkej vody, vysoký príjem nátria, jeho koncentrácia spolu s kalciom a zvýšeným pH moču, menej energetická strava, nižší výskyt môže byť u vegetariánov,
• pracovná anamnéza - nižší výskyt u fyzicky pracujúcich ľudí (súvisí s rozdielmi  v stravovaní, s rozličnou telesnou aktivitou), zvýšený výskyt u pracovníkov vystavených vysokým teplotám.

Laboratórne vyšetrenie: moč biochemicky a sediment, hustota moču, moč na kultiváciu a citlivosť.

Fyzikálne vyšetrenie: bolestivá palpácia, pri bimanuálnej palpácii brucha (Israeli hmat) možno nahmatať ohraničenú masu, bolestivý úder ulnárnnou hranou ruky do bedrovej oblasti (tapotment), perkusia obličky z dorzálnej strany oproti ventrálne priloženej ruke (ballottment).

Zobrazovacie metódy: CT, urografia, prehľadná natívna RTG snímka, riadená USG, retrográdna (ascendentná) pyelografia, magnetická rezonancia, nukleárna scintigrafia.

Liečba je komplexná, cieľom je zbaviť pacienta bolesti, odstrániť kameň a odstrániť príčiny, ktoré vznik kameňov podporujú.

• Konzervatívne pozorovanie. Väčšina konkrementov (do priemeru 4 - 5 mm) odíde spontánne (závisí od veľkosti, tvaru, lokalizácie, prítomnosti edému močovodu, môžu sa vylúčiť aj väčšie podľa zloženia). Spontánny odchod sa uskutoční väčšinou do 6 týždňov od začiatku príznakov.  Podporujeme spontánny odchod kameňa podávaním spazmolytík, nárazovým podávaním tekutín (2 l močo-pudných čajov alebo minerálnej vody vypiť v priebehu 2 - 3 hodín). Odporúčame telesný pohyb a cvičenie.
• Rozpúšťanie konkrementov. Efektívnosť látok určených na rozpúšťanie závisí od veľkosti, povrchu, typu kameňa, od veľkosti zavodnenia a od spôsobu podávania.
• Uvoľnenie obštrukcie. U pacientov s obštrukciou, horúčkou a infikovaným močom sa robí urgentná drenáž, zavedenie dvojitého J-katétra.
• Litotripsia extrakorporálnymi rázovými vlnami. Drvenie konkrementu mimotelovou rázovou vlnou (neinvazívnou cestou), umožňuje urobiť výkon bez, prípadne s minimálnou hospitalizáciou a krátkou práceneschopnosťou. Aplikujeme 2000 rázových vĺn (70/min) pod USG a EKG kontrolou (podľa tolerancie pacienta).
• Endoskopické (inštrumentálne) metódy, tzv. retrográdny prístup - zavedenie ureteroskopu alebo cystoskopu (častejšie v celkovej anestézii) a    ťahanie kameňa pomocou Dormiovho košíka. 
• Litolapaxia, antegrádny prístup, perkutánna extrakcia konkrementov cez nefrostómiu po dezintegrácii kameňa ultrazvukom, robí sa pod RTG kontrolou, punkcia obličky a zavedenie nefrostomického drénu.
• Otvorená chirurgická liečba konkrementov - pyelotómia, radiálna nefrotómia, ureterolitotómia.
• Na zmiernenie bolesti podávame spazmolytiká a nesteroidné antiflogistiká. 
• Zabezpečíme dostatočný pitný režim, príjem tekutín po 2 - 3 hodinách aj cez noc, výdaj moču 2-3 litre za 24 hodín, hustota moču pod 1,010.
• Pri výskyte renálnej koliky zabezpečíme pacientovi teplo, lokálne alebo celkovo (horúci kúpeľ), spazmolytiká, analgetiká a odporučíme pacientovi obmedziť pohyb na minimum.
• Pri výskyte infekcie podávanie ATB.

Ošetrovateľské posúdenie
Zisťujeme, kedy sa objavili prvé ťažkosti, ktoré pripisujeme prítomnosti kameňov.

Nešpecifické príznaky tupý tlak, trvalá bolesť v driekovej oblasti, príznaky pyelitídy, zápalu

Príznaky súvisiace s výskytom komplikácií renálna kolika pyelitída, pyelonefritída urosepsa, endotoxínový šok hydronefróza renálna lipomatóza

Renálna kolika
lokalizácia	drieková oblasť
charakter	kŕčovitá, kolikovitá bolesť
intenzita	9-10, pacient môže na otázku VAS 0-10 odpovedať 20
vyžarovanie bolesti	močový mechúr, u mužov do skróta, u žien do labia maiora, až na vnútornú plochu stehien
sprevádzajúce príznaky	dysúria,  obtiažne bolestivé močenie pocity rezania v močovej rúre v priebehu močenia až reflexná  anúria potenie, vracanie, meteorizmus až reflexný ileus

Ošetrovateľské intervencie

Upokojiť pacienta pri akútnom príjme (renálna kolika), uložiť ho do úľavovej polohy.
Monitorovať a dokumentovať bolesť - lokalizáciu, intenzitu, trvanie, časový výskyt, verbálne a neverbálne prejavy.
Zabezpečiť tiché a pokojné prostredie. Eliminovať rušivé vplyvy prostredia počas noci.
Pripraviť pacienta po somatickej i psychickej stránke na vyšetrenia a vybraný chirurgický zákrok (najčastejšie litotripsia, perkutánna nefrolitotómia).
Spolupracovať s pacientom pri konzervatívnej liečbe - podávanie liekov podľa ordinácie, edukovať o úprave stravy, zvýšenom príjme vhodných tekutín (urologický čaj), zmene pohybového režimu (konzultovať s fyzioterapeutom), sledovaním obsahu vylúčeného moču (obsah zbytkov kameňa).
Skontrolovať kompletnosť predoperačných vyšetrení podľa typu plánovanej operácie.

Starostlivosť počas perioperačného obdobia

Predoperačná príprava

• interné a hemokoagulačné vyšetrenie, vyšetrenie krvnej skupiny,
• zaistenie krvnej konzervy,
• kontrola vitálnych funkcií,
• RTG dokumentácia,
• všeobecná a miestna predoperačná príprava.

Perioperačný priebeh

• uloženie do správnej polohy, určí lekár, najčastejšie v polohe na bruchu, ďalší  postup podľa typu výkonu

Pooperačná starostlivosť
Po lipotrypsii (nepodáva sa celková anestézia)

• vyzývať pacienta k pohybu k podporeniu uľahčeniu pasáže konkrementov,
• monitoring bolesti - pri vyplavovaní možná prítomnosť bolesť, podať naordinované analgetikum,
  
• sledovanie moču, masívna hematúria, ktorá by mala prestať počas prvého pooperačného týždňa,
• kontrola kože nad miestom litotripsie (kožné petechie, hematóm, poškodenie kože) a jej následné ošetrenie,
• sledovať prítomnosť nauzey a vracania,
• zvýšiť príjem tekutín (odstraňovanie prášku z kameňov z močových ciest).
• zabezpečiť ordinované zobrazovacie vyšetrenia kontrola - USG a RTG v priebehu dvoch týždňov, ak neustupuje bolesť CT vyšetrenie.

Po perkutánnej litolapaxii (podáva sa lokálna anestézia):

• uložiť pacienta do polohy na boku  s vypodložením na 1 - 2 hodiny,
• kontrolovať a zaznamenávať vitálne funkcie á 15 min 2 hodiny do stabilizácie stavu,  sledovať miesto incízie a krytie rany, farbu, konzistenciu a množstvo drenážnych tekutín, sledovať výdaj každého katétra a zaznamenávať údaje, pri uvoľnení katétra okamžite kontaktovať lekára,
• sledovať a monitorovať bolesť, podávať analgetiká podľa potreby a ordinácie pred vystupňovaním bolesti,
• upravovať polohu pacienta podľa potreby,
• zabezpečiť priechodnosť katétra a drénu, preplachovanie fyziologickým roztokom (dvojcestné katétre), zberné vrecko umiestniť pod úroveň postele,
• realizovať odbery na laboratórne vyšetrenia,
• sledovať prítomnosť pooperačných komplikácií (nepriechodnosť nefrostomického drénu či ureterálneho katétra,
• ponúkať tekutiny hneď po obnovení prehĺtacieho reflexu a obnovení peristaltiky,
• následná pooperačná starostlivosť: včasná mobilizácia a rehabilitácia, sledovanie psychického stavu pacienta, zabezpečiť pooperačnú realimentáciu, sledovať obnovenie peristatiky, hojenie operačnej rany.
• nefrostomický drén - po vyčistení moču podľa ordinácie lekára uzatvoriť (pri neprítomnosti komplikácií sa po 24 hodinách odstráni, po odstránení uložiť pacienta na 2 hodiny na bok s vypodložením).
• v ďalšom priebehu sledovať kvalitu močenia, farbu moču, prítomnosť bolesti, príp. presakovanie moču cez ranu.
• zabezpečiť prevenciu základného ochorenia podľa ordinácie lekára.

Poskytovanie informácií a edukácia pacienta

• Poučiť pacienta o možných komplikáciách a nutnosti kontrolného vyšetrenia.
• Posúdiť záujem pacienta o informácie, zdôrazniť možné dôsledky nedostatku informácií.
• Poučiť pacienta o kontrole vyplavovania kameňov vo vylučovanom moči.
• Poučiť pacienta a rodinu o nevyhnutnosti dodržiavania režimových opatrení v domácom prostredí vyplývajúcich z jeho zdravotného stavu.
• Poučiť pacienta o dodržiavaní liekového rozpisu, prijímaní veľkého množstva tekutín (hlavne v horúcom období), o dodržiavaní diétneho režimu a zloženia potravy vo vzťahu k zistenému zloženiu kameňa, o pohybovom režime, o kontaktovaní lekára pri výskyte: triašky, horúčky, zväčšenej bolesti v inej oblasti, krvavý alebo zakalený moč, ťažkosti alebo bolesť pri močení.
• Poučiť o stravovacích obmedzeniach, odporúčania pri príprave jedál a výbere potravín (tab. 2).
• Poskytovať informácie primeraným spôsobom, niekoľkokrát zopakovať. Overiť či informáciám porozumel. Poskytnúť pacientovi adekvátny edukačný materiál.
• Zaznamenať edukáciu do dokumentácie.

Tab. 2  Odporúčané nemedikamentózne postupy pri liečbe nefrolitiázy

---

---

Ca-ox litiáza
príjem živočíšnych bielkovín (100 – 200 g denne)
obmedziť potravín s vysokým obsahom šťavelanov
príjem vápnika 600 – 800 mg denne
príjem potravín s vysokým obsahom vlákniny
málo soliť kuchynskou soľou
nevhodné sú alkalické minerálne vodou

---

Urátová litiáza
obmedziť puríny (vnútornosti, ryby, strukoviny, mäsové výrobky, mäso, údeniny)
alkalizovať moč pomocou zemiakov, všetkých druhov zeleniny a ovocia, aj citrónov, mlieka, múčnych výrobkov z tmavej múky
redukcia váhy
piť alkalické minerálky
nepiť pivo
odporučiť nepiť alkoholické nápoje, ale vhodné liečivé čaje

---