Ošetrovateľstvo v chirurgii

Benígne a malígne ochorenia v urológii.
Manažment ošetrovania pacienta s benígnym a malígnym ochorením v urológii

OŠETROVATEĽSKÝ PROCES PRI NEOPLAZME PROSTATY

Medzi neoplazmy prostaty patrí benígna prostatická hyperplázia a karcinóm prostaty.

BENÍGNA PROSTATICKÁ HYPERPLÁZIA

Poruchy močenia u starších mužov nie sú zriedkavé a ich najčastejšou príčinou je benígna prostatická hyperplázia (BHP). Histologicky choroba je prítomná u viac ako 60 % mužov v ich 60-ich rokoch života a viac ako 40 % mužov starších ako 60 rokov má príznaky dolných močových ciest (lower urinary tract symptoms - LUTS), pričom polovica z nich má zníženú kvalitu života.
Ošetrovateľské posúdenie
Posúdenie prítomnosti rizikových faktorov BPH

vek nad 50 - 55 rokov, prítomnosť androgénov secernovaných funkčnými semenníkmi,
rasa (BPH je najčastejšia u čiernej rasy, menej častá u bielej a najmenej u žltej rasy),
prostredie,
genetické vplyvy (rodinný výskyt).

Posúdenie zvýšeného rizika iných ochorení ako je BPH

ťažko kompenzovateľný diabetes mellitus a diabetická neuropatia,
anamnéza alebo fyzikálne vyšetrenie svedčiace pre neurologické ochorenie,
anamnéza operácie alebo úrazu v oblasti panvy,
užívanie liekov, ktoré môžu potenciálne ovplyvňovať funkciu močového mechúra.

Celkové zdravotné problémy
Močový systém - príznaky dolných močových ciest (tab. 3)

Tab.3 Príznaky dolných močových ciest (lower urinary tract symptoms - LUTS)

uskladňovacie („iritačné“)	vyprázdňovacie („obštrukčné“)
časté močenie cez deň urgentné močenie urgentná inkontinencia nyktúria	slabý prúd moču oneskorené močenie prerušované močenie pocit neúplného vyprázdnenia retencia moču paradoxná inkontinencia terminálne odkvapkávanie moču

Fyzikálne vyšetrenie
Zamerané na suprapubickú oblasť, na odhalenie dilatovaného močového mechúra.

Analýza moča

vylúčiť sprievodnú infekciu močových ciest,
vyšetriť prítomnosť krvi, bielkovín a hnisu v moči indikátorovým papierikom,
odber na močový sediment.

Reziduálny moč (R), moč získaný katetrizáciou
Za signifikantný (význačný) sa považuje objem 150 ml zvyškového moču, hodnoty 200 až 300 ml znamenajú veľkú pravdepodobnosť zlyhávania konzervatívnej liečby BPH a tiež vyššie riziko akútnej retencie moču.

Laboratórne výsledky

PSA (prostatický špecifický antigén),
kreatinín.

Referenčné hodnoty PSA z hľadiska veku
40 - 49 rokov 50 - 59 rokov 60 - 69 rokov 70 - 79 rokov	0 - 2,5 ng/ml 0 - 3,5 ng/ml 0 - 4,5 ng/ml 0 - 6,5 ng/ml

Posúdenie rizikových faktorov akútnej retencie moču u mužov s BPH

veľká hyperplastická prostata,
PSA nad rámec referenčných hodnôt,
postmikčné reziduum  200ml,
slabý prúd moču (Qmax  10ml/sek),
predošlá anamnéza akútnej retencie.

Kvantifikácia symptómov s použitím Medzinárodnej stupnice prostatických symptómov (I-PSS) a hodnotenia kvality života
(http://www.vpl.sk/files/file/urol/IPSS_SK.pdf ; http://www.urospec.com/uro/Forms/ipss.pdf)
Predchádzajúce chirurgické zákroky (hlavne v oblasti urogenitálneho traktu).
Lieky, ktoré pacient v súčasnosti užíva.
Posúdenie operačného rizika, rizika pooperačných komplikácii (venózneho tromboembolizmu - VTE, respiračné komplikácie a i. ).

Tab. 4 Ukážka záznamu dokumentácii s použitím medzinárodných symbolov

symptómy / parameter	prostriedok	symbol	jednotka
symptómy	I-PSS	S	0-35
kvalita života	otázka	L	0-6
prietok	Qmax	Q	ml/s
močové reziduum	meranie močového rezidua	R	ml
veľkosť prostaty	posúdenie veľkosti	V	ml alebo g
obštrukcia	tlakovo - prietokové vyšetrenie	PQ	cm H₂O v dobe Qmax
Pre popis klinického stavu pacienta sa môžu použiť nasledujúce parametre symbolizované S-L-Q-R-V-PQ S _0-35 L_0-6 Q_ml/s R _ml V _ ml alebo g PQ _ cm H₂0 príklad S₁₈L₄Q₈R₁₅₀V₃₅PQ₈₉

Ošetrovateľské intervencie
Monitorovať príznaky LUTS.
Odobrať a vyšetriť moč.
Vyšetriť reziduálny moč ( R ) katetrizáciou.
Odobrať venóznu krv na vyšetrenie kreatinínu v sére a PSA.
Pripraviť pacienta a pomôcky na vyšetrenie, asistovať pri vyšetrení, starostlivosť o pacienta po vyšetrení:

DRV (digitálne rektálne vyšetrenie),
uroflowmetria - meranie prietoku moču uretrou za časovú jednotku, objektívne hodnotí prítomnosť obštrukcie, výsledok merania Q max __ (ml/s),
tlakovo-prietokové vyšetrenie (PQ), úlohou urodynamického vyšetrenia je zistiť, či zväčšená prostata spôsobuje infravezikálnu obštrukciu, výsledok vyšetrenia sa vyjadruje v Pvdt cm H₂O pri Qmax, PQ__Pdt cm H₂O Qmax,
USG - určuje rozmery prostaty, postmikčné reziduum, konkrementy, divertikuly močového mechúra a dilatácie močových ciest, veľkosť prostaty V__(ml alebo g),
natívna snímka brucha,
intravenózna urografia,
endoskopia (ureterocystoskopia) - tesne pred operáciou a slúži na vylúčenie iných patologických procesov a na hodnotenie tvaru a rozmerov prostaty.

Poskytnúť informácie a edukovať pacienta. Lekár zoznámi pacienta s liečebným postupom, prediskutuje riziká, výhody, sestra sa zúčastní tohto rozhovoru a spoločne s lekárom podporuje pacienta, aby sa aktívne podieľal na voľbe liečby.

Pozorne sledovať pacienta („watchful waiting“, odložená liečba). Ročne (1-krát) zhodnotenie príznakov, fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie moču a krvi (kreatinín, PSA), vyplnenie I-PSS
edukácia o selfmonitoringu príznakov.

Edukovať o životospráve pri pretrvávaní LUTS

obmedziť príjem tekutín pred spaním alebo dlhšími cestami,
obmedziť chodenie na miesta bez toalety,
cestovať osobným autom, vlakom,
znížiť športové aktivity (golf, šachy),
hľadať náhradné spoločenské aktivity namiesto kina, divadla.

Edukovať o správnom podávaní liekov a ich nežiaducich účinkoch

alfablokátory - znižujú napätie hladkých svalov prostaty a krčka močového mechúra, zlepšujú prietok moču močovou rúrou a následne aj ťažkosti s močením, účinok sa dostaví za 1-2 týždne, ich nežiaduce účinky sú závraty, bolesti hlavy, zníženie TK,
hormonálna liečba - inhibítory 5 – alfa reduktázy : účinok sa dostaví za 6 - 12 mesiacov,
fytoterapeutiká, extrakty z rastlín zmierňujúce príznaky, môže to byť len placebo efekt.

Pripraviť na operačný zákrok (transuretrálna resekciu prostaty - TURP alebo otvorená prostatektómia u pacientov s objemnou prostatou)
Chirurgický zákrok má zlepšiť príznaky dolných močových ciest, silu prúdu moču, prináša riziko komplikácii. Absolútne indikácie na chirurgickú liečbu sú retencia moču (neschopnosť močiť), insuficiencia obličiek spôsobená BPH, recidivujúca makroskopická hematúria, konkrementy v močovom mechúri, recidivujúca infekcia močových ciest, divertikul močového mechúra.

Pooperačná starostlivosť - špecifiká

kontrola krvácania - monitoring VF, odbery krvi (KO, hemokoagulačné faktory),
starostlivosť o PMK, preplachy, odstránenie o 2-4 dni,
starostlivosť o drenáž,
starostlivosť o operačnú ranu,
sledovanie PVT tekutín,
prevencia pooperačných komplikácií.

KARCINÓM PROSTATY

Karcinóm prostaty je zhubné nádorové ochorenie. Jeho incidencia narastá s vekom populácie. Viac ako 95% karcinómov prostaty sú adenokarcinómy z prechodných buniek, zvyšok neuroednokrinné karcinómy a sarkómy.

Skríning karcinómu prostaty
Definuje sa ako vyšetrenie asymptomatických mužov s cieľom zistiť pravdepodobnosť alebo nepravdepodobnosť prítomnosti ochorenia. Skríning nevedie k bezprostrednému stanoveniu diagnózy, ale môže poskytnúť dôvody na vykonanie ďalších diagnostických testov. Skríning je vhodný pre tú časť populácie, u ktorej sú prítomné rizikové faktory výskytu karcinómu prostaty. Zahŕňa vyšetrenie nádorových markerov v sére, tzv. prostatický špecifický antigén (PSA), norma muži mladší ako 39 rokov < 2,0 ng/ml, muži starší ako 39 rokov < 2,8 ng/ml. Frekvencia vyšetrenia 1-krát ročne u mužov vo veku 50 - 70 rokov, u mužov s pozitívnou rodinnou anamnézou od 45 rokov. K ďalším skríningovým vyšetreniam patrí digitálne rektálne vyšetrenie (DRV) 1-krát ročne u mužov vo veku 50 - 70 rokov, u mužov s pozitívnou rodinnou anamnézou od 45 rokov a transrektálna ultrasonografia (TRUS). Každý klient musí byť informovaný o výhodách a nevýhodách skríningu a sám sa musí rozhodnúť či podstúpi alebo nepodstúpi skríningové vyšetrenie.

Diagnostika karcinómu prostaty
V diagnostike ochorenia sa využíva:

DRV (digitálne rektálne vyšetrenie),
TRUS (transrektálna ultrasonografia), karcinóm prostaty má obraz hypoechogénnej štruktúry, 30% nádorov sú izo alebo hyperechogénne,
biopsia prostaty (transperitoneálna, transrektálna, cytologické vyšetrenie aspirátu z prostaty),
CT nie je schopné identifikovať nádorové ložisko v prostate, ale dokáže identifikovať okolité štruktúry (močový mechúr, m. levator ani a konečník),
MR (magnetická rezonancia),
molekulárne hodnotenie štádia, detekcia cirkulujúcich prostatických buniek v periférnej krvi u mužov s nádorom prostaty,
hodnotenie regionálnych lymfatických uzlín, až po vylúčení prítomnosti vzdialených metastáz, za predpokladu, že nádor je lokalizovaný iba na prostatu - laparoskopická pánvová lymfadenektómia, CT, MR majú nízku senzitivitu.
hodnotenie prítomnosti vzdialených metastáz, najskôr sú kostné metastázy až potom v „mäkkých častiach“ pečeň, pľúca a pod. - celotelová gamagrafia, RTG pľúc, aspirácia kostnej drene.

Liečba karcinómu prostaty
-    Lokalizované ochorenie
Závisí od stupňa a štádia ochorenia, očakávaného pravdepodobného prežitia pacienta, pozorné sledovanie, skôr u starších a trpiacich na sprievodné ochorenia, tzv. "vyčkávacia stratégia".
Operácia - radikálna prostatektómia. Ide o otvorenú operáciu, pri ktorej sa odstráni celá prostata.
Externá rádioterapia
Rádioterapia - brachyterapia - umiestnenie zdroja rádioaktivity pod kontrolou TRUS.
Kryochirurgia - zmrazovanie prostaty pod kontrolou TRUS.

-    Lokálne pokročilé ochorenie
Rádioterapia, hormonálna terapia (androgénová derivácia).

-    Recidivujúce ochorenie
po radikálnej prostatektómii a zvyšujúcej sa hladine PSA následná radiačná terapia.

-    Dispenzarizácia

Ošetrovateľské posúdenie
Posúdenie rizikových faktorov karcinómu prostaty

vek nad 50 - 55 rokov,
etnická príslušnosť, prípadne i krajina a región, vyššia incidencia výskytu je v krajinách južnej Európy, v Kanade a v černošskej komunite v USA, nižší výskyt je v Japonsku, Hong Kongu, Singapur, India a Čína, v Českej republike podobne ako aj na Slovensku sa počet výskytu nových prípadov a úmrtí neustále zvyšuje,
genetické vplyvy (rodinný výskyt),
výživa - etiologický vplyv majú tuky s vysokým obsahom nenasýtených mastných kyselín. Podľa najnovších výskumných štúdii fajčenie, faktory vonkajšieho prostredia, celkový životný štýl, sexuálne a antropometrické faktory, telesná aktivita, profesionálna expozícia sú veľmi neistými etiologickými faktormi.

Príznaky karcinómu prostaty
Včasné štádium je asymptomatické. Prítomnosť príznakov hovorí o lokálne pokročilom alebo metastatickom ochorení - obštrukčné až dráždivé močenie (prerastanie nádoru do uretry) (tab. 5), bolesti kostí (metastázy), príznaky kompresie miechy (parestézie príslušných častí dolných končatín, ich oslabenie až spasticita), bolesť, patologické fraktúry dlhých kostí, inkontinencia moču a stolice.

Tab. 5 Príznaky spôsobené obštrukciou krčka močového mechúra

uskladňovacie („iritačné“)	vyprázdňovacie („obštrukčné“)
časté močenie cez deň urgentné močenie urgentná inkontinencia nyktúria	retardovaný štart močenia slabý prúd moču protrahované a prerušované močenie používanie brušného lisu pri močení inkontinencia moču z pretekania samovoľné odkavapkávanie moču po vymočení pocit neúplného vyprázdnenia retencia moču

Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na :

aspeksia a palpácia prednej brušnej steny nad symfýzou (cieľom je zistiť distenziu močového mechúra),
palpácia lymfatických uzlín v inguine, supraklavikulárnej oblasti,
vyšetrenie dolných končatín na prítomnosť edémov.

Analýza moča (vylúčiť sprievodnú infekciu močových ciest)

vyšetriť prítomnosť krvi, bielkovín a hnisu v moči indikátorovým papierikom,
odber na močový sediment.

Laboratórne výsledky

PSA (prostatický špecifický antigén)

PSA < 4 ng/ml : normálne hodnoty
PSA 4 – 10 ng/ml : 20 až 25% možnosť prítomnosti karcinómu prostaty
PSA > 10 ng/ml : viac ako 50% možnosť prítomnosti karcinómu prostaty
vzostup PSA o 0,75 ng/ml / rok : nutnosť vylúčiť prítomnosť karcinómu prostaty

Intervencie sestry
Ošetrovateľské intervencie sú závislé od štádia ochorenia. Z komplexného hľadiska sa jedná o ošetrovateľskú starostlivosť u pacienta, ktorý je prijatý na operačné riešenie, v neskorších štádiách sú pacienti hospitalizovaní na onkologických oddeleniach a ošetrovateľská starostlivosť zodpovedá starostlivosti o onkologického pacienta.

Predoperačná starostlivosť
Pripraviť pacienta po somatickej i psychickej stránke na vyšetrenia a chirurgický zákrok.
Zabezpečiť stravu podľa individuálnych potrieb pacienta, podľa dietetických požiadaviek v rámci štandardu predoperačnej prípravy.
Sledovať stav výživy, viesť pacienta k dodržiavaniu dietetických obmedzení. V rámci špeciálnej prípravy upraviť stav výživy pacienta. Kontrolovať hmotnosť pacienta.
Zabezpečiť dostatočnú hydratáciu pacienta perorálnu a parenterálnu.
Sledovať ukazovatele hydratácie organizmu.
Sledovať močenie, frekvenciu 24 hodín, retenciu moču v močovom mechúre.
Zabezpečiť bezbolestné, nedráždivé močenie.
Podávať terapiu podľa ordinácie lekára.
Asistovať pri zavedení permanentného katétra (PK), zabezpečiť fixáciu PK, jeho hygienu.
Pravidelne merať diurézu, sledovať farbu a prímesi v moči.
Zabezpečiť celkovú a miestnu predoperačnú prípravu, telesnú a psychickú psychickú prípravu, vrátane informovaného súhlasu, podľa štandardu.

V pooperačnom období

Pripraviť izbu a posteľ pacienta na prijatie z reanimačnej izby.
Monitorovať vitálne funkcie.
Zabezpečiť manažment bolesti v pooperačnom období a počas preväzov operačnej rany.
Sledovať operačnú ranu.
Zabezpečiť aseptické napojenie drénáže z rany na zberný systém, sledovať zloženie, farbu a množstvo drenážnych tekutín. Zaznamenávať, informovať lekára o zmenách.
Kontrola permanentného katétra - pravidelne podľa štandardu, preplachovanie, roztok a frekvencia podľa ordinácie lekára.
Odoberať vzorky materiálu na vyšetrenie, monitorovať výsledky, zmeny hlásiť lekárovi.
Podávať terapiu podľa operačného protokolu.
Včasne mobilizovať pacienta.
Realizovať opatrenia na prevenciu pádu a úrazu.
Edukácia pacienta o starostlivosti o permanentný katéter počas hospitalizácie, o nutnej hygiene.

Odstránenie permanentného katétra podľa ordinácie lekára.
Poučiť rodinu pacienta o nevyhnutnosti dodržiavania režimových opatrení vyplývajúcich so zdravotného stavu chorého a potreby starostlivosti o seba (výživa, vyprázdňovanie moču, stolice, hygiena).
Vytvoriť kontakt pacienta a jeho rodiny so sociálnym pracovníkom, opatrovateľskou službou, ADOS pre udržiavanie domácnosti.

OBSAH