OŠETROVATEĽSKÝ PROCES U
PACIENTA S NÁDOROM MOČOVÉHO MECHÚRA
Nádory močového mechúra tvoria asi 3% všetkých zhubných nádorov u oboch pohlaví. Incidencia stúpa s vekom a pohybuje sa okolo 2 na 100 000 obyvateľov vo veku do 45 rokov a až 70 vo veku nad 75 rokov. Výskyt je 3-krát častejší u mužov ako u žien. Histologicky prevažujú papilokarcinómy. K terapeutickým postupom pri liečbe povrchového nádoru močového mechúra patrí transuretrálna resekcia (TURM). Pri liečbe nádoru močového mechúra zasahujúceho do podsliznicového väziva sa používa intravezikálna chemoterapia, imunoterapia BCG vakcínou. Pri liečbe objemného povrchového a viacpočetného nádoru močového mechúra plošná resekcia alebo radikálna cystektómia. Najnovšie výskumné štúdie uvádzajú, že oddialenie cystektómie o viac ako 3 mesiace vedie k zhoršeniu prognózy. Derivácia moču po radikálnej cystektómii Ileálna kľučka alebo konduit. Najpoužívanejšou chirurgickou metódou je konštrukcia „Brickerovho mechúra“. Táto operácia je pomenovaná podľa amerického chirurga E. Brickera, ktorý ju prvý krát vykonal v roku 1953. Najskôr sa exkluduje 15 - 20 cm distálnej časti ilea, zvyšné tenké črevo sa zošije anastomózou end-to-end. Voľné exkludované tenké črevo, jeho proximálna časť sa naslepo zašije a distálna časť sa vyvedie cez incíziu v brušnej stene ako stómia. Obidva uretry sa potom všijú do tejto voľnej časti čreva, často nazývanej aj ako črevný kanál, ktorý umožňuje odtekanie moču do urostomického vrecka. Brickerov mechúr, alebo črevný kanál neslúži ako rezervoár moču, ale má čisto funkciu pasáže moču. Stómia sa umiestňuje na pravej strane brucha a má prečnievať nad úroveň kože 2 - 3 cm. Moč z nej vyteká permanentne a je zhromažďovaný v urostomickom vrecku s antirefluxným ventilom, vrecko je výpustné. K ďalším technikám patrí napr. ureteroileostómia podľa Wallacea. Jejunálny konduit. Využívaný sa len výnimočne, v prípadoch ťažkého postradiačného poškodenia céka a ilea. Nevýhoda spočíva vo zvýšenej priestupnosti steny jejuna, v dôsledku čoho dochádza u 40 % pacientov k hyponatrémii, metabolickej acidóze, hyperkalémii, vzostupu dusikatých látok. Konduit z hrubého čreva (colon transversum a sigmoideum). Kontinentné derivácie moča a náhrady močového mechúra. Rezervoáry alebo náhrady močového mechúra sú tvorené ureterointestinálnou anastomózou, vlastným rezervoárom (z tenkého čreva, hrubého čreva, napr. ureteroilleocekálna apendikostómia, alebo ojedinele zo žalúdka). Môže byť vytvorený z ponechanej uretry s kčkom močového mechúra, alebo zo zúženého a vsunutého tenkého čreva. Kontinentné rezervoáry umožňujú zber moču, moč je v rezervoári odvádzaný pomocou intermitentnej katetrizácie malou kožnou stómiou. Rezervoár zväčší svoj objem do veľkosti umožňujúcej katetrizáciu každých 6 hodín. Tento typ operácie je indikovaný u mladších pacientov, ktorí sa chcú vyhnúť vyvedeniu stómie. Kontinentná ortotopická neovezika. Metódu je možné použiť u vybranej skupiny pacientov (oboch pohlaví), u ktorých bola zachovaná močová trubica. Pri tejto technike je rezervoár z detubularizovanej časti čreva umiestnený v panve a pripojený k pôvodnej močovej trubici. Za kontinenciu je zodpovedný vonkajší zvierač. Ošetrovateľské posúdenie Posúdenie rizikových faktorov nádoru močového mechúra
Monitoring príznakov. Odber a vyšetrenie moču, odber venóznej krvi na hematologické vyšetrenie (KO). Príprava pacienta a pomôcok na vyšetrenie, asistencia pri vyšetrení, starostlivosť o pacienta po vyšetrení
Perioperačná starostlivosť pri liečbe objemného povrchového a viacpočetného nádoru močového mechúra pomocou plošnej resekcie alebo radikálnej cystectómie.
Komplikácie vznikajúce pri stómiách Keď je už stómia vytvorená, môžu vzniknúť komplikácie, ktoré potrebujú liečbu a možno ďalšiu operáciu. Rozdeľujeme ich na akútne a chronické. Akútne komplikácie - krvácanie, nekróza, absces, akútna retrakcia, nepriechodnosť. Tieto komplikácie vznikajú prevažne v dôsledku technickej chyby, sú diagnostikované ešte počas hospitalizácie a je nutné ich riešiť akútne. Hlavnou prevenciou vzniku týchto komplikácii je dobre pripravený zdravotnícky tím a dôkladná pooperačná ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná sestrami. Tieto komplikácie by sa mali vyskytovať len veľmi výnimočne. Chronické komplikácie - krvácanie, stenóza, prolaps, retrakcia, hernia. Krvácanie Vzniká buď z príčin lokálnych (zápal, nádor), alebo celkových (užívanie antikoagulancií, porucha zrážanlivosti). Pre možnosť zanedbania niektorého vážneho ochorenia je nutné pacienta, ktorý krvácal zo stómie, komplexne lekársky vyšetriť. Stenóza - striktúra Stenózu často vytvára tkanivo jazvy okolo stómie, čo spôsobuje striktúru. Ďalší dôvod môže byť obštrukcia čriev napríklad cudzím telesom alebo malígnym tumorom. Liečba pri tvorbe zhrubnutého tkaniva jazvy pozostáva z dilatácie stómie, ale obyčajne je nutná ďalšia operácia. Liečba obštrukcie čriev je závislá na príčine. Prolaps Ak pacient navštívi lekára hneď po vzniknutí prolapsu, je možné zatlačiť prolaps znova späť. Ak sa stómiu nepodarí kompletne zreponovať, môže byť použitý zvláštny podporný pás. V niektorých prípadoch je indikovaná ďalšia operácia. Retrakcia - vtiahnutie Retrakcia stómie môže byť spôsobená niekoľkými príčinami, ako úbytok telesnej hmotnosti pacienta, narastanie tumoru v blízkosti stómie. Stenóza môže tiež zapríčiniť, že stómia sa vtiahne pod úroveň kože. V prípade urostómie, keď sa moč nepretržite vylučuje, retrakcia môže viesť k ťažkostiam v ošetrovaní urostómie s následným presakovaním a problémami kože. Keď je pokožka stále v kontakte s močom, kryštáliky urátov vytvárajú nebezpečie ulcerácie a krvácania okolia stómie. Liečba pozostáva z umývania okolitej kože v zriedenom roztoku kyseliny octovej a dostatočného pokrytia kože. Použitie podložky a opasku umožňuje vysúvanie stómie dopredu, čo pomôže pri tomto probléme. Tu sa odporúča používať urostomické vrecko, pretože jeho antirefluxný ventil zabraňuje moču dostať sa do styku so stómiou. Chirurg určí či je ďalšia operácia potrebná. Hernia Herniu v okolí stómie často vidíme u starších stomických pacientov. Často pomáha nosenie podporného pásu a je uprednostňované pred ďalšou operáciou. Ulcerácia Dlhodobým dráždením kože môže vzniknúť ťažké poškodenie peristomálnej oblasti – ulcerácia. Príčinou je dlhodobý kontakt kože s močom, výlučkami z ileostómie a tekutou stolicou z kolostómie. Liečba spočíva v starostlivom ošetrovaní stómie a ak nepomáha, je potrebné aplikovať kortikosteroidy lokálne. Peristomálne kožné komplikácie - peristomálna kožná exkoriácia, pseudoepitelomatózna hyperplastická koža (epidermálna hyperplázia), folikulitída, alkalická enkrustácia, alergická kontaktná dermatitída, monilióza (infekcia Candida albicans). K najčastejším peristomálnym kožným komplikáciám u pacientov s urostómiou patria: Pseudoepitelomatózna hyperplastická koža (epidermálna hyperplázia) - zhrubnutá, hyperplastická koža v bezprostrednej blízkosti urostómie v súvislosti s nepresným vystrihovaním otvoru na lepiacej podložke, koža je permanentne vystavená účinkom moča. V prevencii komplikácie je potrebné nepoužívať vrecká s nesprávne vystrihnutým otvorom, vymeniť základnú podložku / vrecko ihneď po podtečení, nepokúšať sa vrecko dodatočne upevniť, resp. opraviť, nenechať vrecko naplniť výlučkami viac ako do ¼, resp. 1/3, sledovať pozorne stav kože, edukácia pacienta v starostlivosti o stómiu. Alkalická enkrustácia - biele, štrkovité kryštáliky na stómii, v okolí stómie a na aplikovanej pomôcke v súvislosti s alkalickým močom (pH nad 5,5). Súčasťou preventívnych opatrená je pokračujúca edukácia pacienta a opakovanie postupov správneho ošetrovania okolia stómie. V terapii odporúčame omývanie stómie slabým kyslým roztokom (5 x riedený kuchynský ocot), zvýšiť prívod vitamínu C v strave (4 gramy denne), zvýšiť prívod tekutín (1500 - 2000 ml/24 hod.). |
