| Manažment perioperačnej ošetrovateľskej
starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii |
EPIDURÁLNA ANALGÉZIA
Epidurálna
analgézia je založená na princípe dočasného prerušenia vedenia
nervových vzruchov, ktoré je vyvolané injekciou lokálneho anestetika
alebo opioidu do epidurálneho priestoru. Bolusové (jednorazové) podanie
lokálnych anestetík vyvolá analgéziu len niekoľko hodín, preto sa v
terapii vybraných bolestivých stavov (aj pooperačných) uplatňuje
zavedenie tzv. epidurálneho
katétra, s cieľom kontinuálneho podávania analgetík priamo
do epidurálneho priestoru. K výhodám epidurálnej analgézie patria
nižšie dávky narkotík, spoľahlivejší analgetický účinok a menej
systémových účinkov v porovnaní s intravenóznou alebo intramuskulárnou
aplikáciou liečiv (tab. 8) (Balková, 2014). Názory na epidurálnu
analgéziu indikovanú v hrudníkovej chirurgii sú kontroverzné. Niektorí
autori uprednostňujú IV- PCA, považujú ju za efektívnejšiu v porovnaní
s epidurálnou analgéziou vzhľadom k nadmernej sedácii pacienta a možnej
depresii dýchania nadmernou dávkou anestetík (Concha, Dagnino, Cariaga
et al., 2004).
Tab. 8
Výhody epidurálnej analgézie
| blokáda
bolesti |
opioidy a lokálne anestetiká
aplikované do epidurálneho
priestoru spôsobujú epidurálnu blokádu, hlbokú analgéziu, nakoľko sú
farmaká aplikované priamo k spinálnym nervom, ktoré prenášajú bolestivé
signály |
| efektívne
dýchanie |
zlepšuje pooperačné uzdravovanie a
zlepšuje respiračné funkcie
pacienta tým, že eliminácia bolesti umožňuje pacientom vykonávať
dychovú rehabilitáciu vo včasnom pooperačnom období |
| účinná
synergia |
lokálne anestetikum (napr. Marcaine
0,5 %, účinná látka
bupivakain) a opioidy (napr. morfín) môžu byť do epidurálneho priestoru
podávané spoločne a majú tzv. synergistický účinok
kombinácia vyvolá
účinnejšiu analgéziu s menšími nežiaducimi účinkami (útlm dýchania,
motorická blokáda) než ekvianalgetická dávka obidvoch liekov jednotlivo
(Munden, 2006, s. 149) |
(Zdroj:
Balková, 2014)
Kontraindikácie
Absolútne
kontraindikácie: odmietnutie pacientom, poruchy krvnej
zrážanlivosti a pacienti pod vplyvom antikoagulancií, neurologické
ochorenia, sepsa a bakteriémia, celkové infekcie a kožné ochorenia v
mieste predpokladaného vpichu, hypovolemický šok.
Relatívne
kontraindikácie: deformity chrbtice, ťažké bolesti chrbta
a hlavy v anamnéze, vysoké operačné riziko, artritída, osteoporóza,
prolaps platničky, metastázy v chrbtici.
ASISTENCIA SESTRY
PRI ZAVÁDZANÍ EPIDURÁLNEHO KATÉTRA
Epidurálny katéter zavádza anesteziológ alebo algeziológ za asistencie
anesteziologickej sestry alebo sestry z algeziologickej ambulancie. K
danému výkonu pripravuje pacienta ošetrujúca sestra, ktorá aj
zabezpečuje ošetrovateľskú starostlivosť po zavedení epidurálneho
katétra a následné denné ošetrovanie.
Anesteziologická/Algeziologická
vizita
Anesteziológ /algeziológ zhodnotí, či je pacient vhodný pre podávanie
epidurálnej analgézie. V anamnéze sa cielene pýta na kardiovaskulárne,
respiračné ochorenia, alergiu na liečivá. Pri fyzikálnom vyšetrení je
dôležité neurologické vyšetrenie, stav chrbtice a veľkých kĺbov. Z
laboratórnych testov sú to testy na vyšetrenie krvnej zrážanlivosti.
Dôležitý je rozhovor s pacientom, je nevyhnutné vysvetliť pacientovi
mechanizmus účinku analgetík, postup podávania analgézie (s cieľom
zabezpečiť spoluprácu pacienta a minimalizovať výskyt komplikácií),
informovať ho o výhodách. Pacient po poučení podpíše informovaný
súhlas.
Ošetrovateľské
intervencie
- Pripraviť
pomôcky
Na zavedenie epidurálneho katétra
môžeme použiť sterilné jednorázové sety, alebo súpravy pripravené na
oddelení.
| Pripravený
sterilný stolík obsahuje |
Pripravený
pomocný stolík obsahuje |
20 ml bezodporovú striekačku
epidurálnu ihlu Touhyho ihla 17G
epidurálny katéter
injekčná ihla 22G
5 ml striekačka
7 tampónov
peán
rúška
sterilné rukavice |
čapica, náustenka, empírový plášť
dezinfekčný roztok
anestetikum (2%Mesocain, 0,5% Marcain)
fyziologický roztok
emitná miska
transparentná fólia
periférna venózna kanyla
elektrolytový infúzny roztok
tonometer, fonendoskop |
- Pripraviť
pacienta
Podať premedikáciu, zmerať krvný tlak,
dych, srdcovú frekvenciu, zaviesť intravenóznu kanylu a aplikovať
infúziu elektrolytov podľa ordinácie lekára.
Zabezpečiť polohu pacienta - laterálna s bradou
pritlačenou na hrudník s maximálne pokrčenými dolnými končatinami
pritiahnutými k trupu alebo v sede s maximálnou flexiou chrbta, tzv.
„mačací chrbát“.
- Asistovať lekárovi
pri detekcii epidurálneho priestoru
Po uložení pacienta do požadovanej
polohy, anesteziológ / algeziológ odmastí a dezinfikuje miesto vpichu,
príslušnú oblasť zarúškuje. Štandardné miesto vpichu je medzistavcový
priestor L3-L4. Po
anestezovaní kože a podkožia prevedie punkciu epidurálneho priestoru
Touhyho ihlou. Pri punkcii je v ihle mandrén. Ihla ľahko preniká cez
podkožný tuk. Pri prepichovaní väzov sa odpor zväčší. Z ihly vyberie
mandrén. Keď sa odpor náhle zmenší, ihla je v epidurálnom priestore. Na
detekciu epidurálneho priestoru sa využíva tzv. negatívny tlak v
epidurálnom priestore, používa sa metóda
straty odporu (na ihlu sa už na začiatku nasadí dokonale
tesniaca striekačka s 5 ml fyziologického roztoku, cez ihlu, pri
prechode pevnými tkanivami, nemôžeme roztok vstreknúť, piest péruje,
keď ihla prenikne cez žltý väz do epidurálneho priestoru, odpor zmizne,
roztok môžeme bez odporu ihlou pretlačiť) a metóda visiacej kvapky
(skôr ako ihla prenikne žltý väz, sa z ihly vytiahne mandrén a do ihly
sa vstrekne malé množstvo fyziologického roztoku, aby jedna kvapka
visela v ihle, ihla sa jemne zatláča cez žltý väz, po punkcii žltého
väzu sa visiaca kvapka nasaje do ihly). Po správnej detekcii
epidurálneho priestoru lekár zavedie epidurálny katéter. Zasúva jeho
hrot do epidurálnej ihly, akonáhle prenikne k jej koncu, pocíti ľahký
odpor. Následne zasunie katéter do epidurálneho priestoru, odstráni
ihlu. Pokiaľ je katéter zasunutý príliš hlboko, hrozí jeho stočenie a
zalomenie. Pokiaľ je zasunutý málo, ľahko vypadne. K prevencii infekcie
v mieste vpichu alebo dislokácie katétra slúži pretiahnutie katétra
bezpečnostným zámkom. Lekár sleduje či z katétra nevyteká krv alebo iná
tekutina, miesto sterilne prekryje transparentnou fóliou. Proximálny
koniec katétra fixuje nad lopatkou až k ramenu, nasadí antibakteriálny
filter.
- Monitorovať pacienta
počas detekcie epidurálneho priestoru a po zavedení katétra a aplikácii
opioidov. Nevyhnutné je sledovať stav vedomia, sestra neustále s
pacientom komunikuje, meria krvný tlak a pulzovú frekvenciu. Po punkcii
sa môže objaviť hypotenzia, nevoľnosť až vracanie, pacient zbledne a je
pokrytý studeným potom. Sestra urobí proti šokové opatrenia, elevuje
dolné končatiny, zrýchli aplikáciu infúzneho roztoku elektrolytov,
informuje lekára. Ďalej postupuje podľa ordinácie, aplikuje
vazopresíva, antiemetiká intravenózne.
- Zabezpečiť
polohu pacienta po zavedení katétra. Pacienta uložíme do
supinačnej polohy. Poučíme ho o dôležitosti ležať na lôžku 24 hodín.
Nerobiť žiadne prudké pohyby hlavou. Musí prijímať dostatočné množstvo
tekutín perorálne alebo intravenózne (2-3 litre).
- Skontrolovať
celistvosť katétra, jeho fixáciu ku koži, prípadné
presakovanie.
- Dokumentovať
všetky zmeny a zistenia.
Bezprostredné
komplikácie
- nechcená punkcia tvrdej pleny
- vzniká pri nesprávnej detekcii epidurálneho priestoru, prejaví sa
vytekaním likvoru z epidurálnej ihly, na druhý deň sa u väčšiny
postihnutých prejavuje bolesťami hlavy
- totálna
subarachnoidálna blokáda - táto nebezpečná komplikácia
vznikne pri
podaní injekcie anestetika do subarachnoidálneho priestoru pri
nerozpoznanej perforácii tvrdej pleny
- masívna epidurálna
anestézia - epidurálna anestézia sa rozšíri nečakane
ďaleko, príčinou
je v predávkovanie anestetikom, vzniká asi po 20 minútach po injekcii
- punkcia epidurálnej cievy
- častá bezvýznamná komplikácia, pokiaľ sa
lokálne anestetikum neaplikuje omylom do takto postihnutej cievy
- pokles TK, nauzea, vracanie
Neskoré
komplikácie
- poruchy funkcie močového mechúra
- blokáda parasympatikových krížových
segmentov vyvoláva atóniu močového mechúra a vyradí pocit nutkania na
močenie. Močový zvierač sa nepovoľuje. Poruchy činnosti mechúra sa
prejavujú ako zástava močenia. Aby nedošlo k dilatácii močového
mechúra, vyzveme pacienta asi 4 hodiny po anestézii, aby sa vymočil,
prípadne ho pri neúspechu vycievkujeme.
- bolesti hlavy -
vyskytujú sa po perforácii tvrdej pleny
- neurologické komplikácie
epidurálny
hematóm - vzniká pri punkcii vény u pacientov na
antikoagulačnej
liečbe, prejavuje sa bolesťami v krížoch alebo dolných končatinách,
pocitom slabosti alebo obrnou dolných končatín epidurálny absces -
prejavuje sa bolesťami v krížoch a bolesťou na tlak v oblasti miesta
vpichu injekcie, horúčkou a leukocytózou arachnoiditída a myelitída
– vzniká pri použití nesterilného inštrumentária alebo zvyškami
dezinfekčného roztoku na nástrojoch a koži
|
OŠETROVANIE
PACIENTA SO ZAVEDENÝM EPIDURÁLNYM KATÉTROM
Epidurálna analgézia je minimálne tak závažná, ako aplikácia liekov do
centrálneho venózneho katétra, avšak možnosti antagonizácie účinku
prípadne nesprávne podaných liekov sú menšie. Za aplikáciu liekov do EK
je zodpovedný ošetrujúci lekár, a to aj v prípade, že svoju kompetenciu
prenesie na sestru. Pri epidurálnej analgézii nemôžeme podávať iné
opioidy alebo psychotropné látky systémovo bez predchádzajúcej
konzultácie s algeziológom
(Zásady aplikácie
liekov do epidurálneho
katétra, UNM v Martine, 2005).
Ošetrovateľské
intervencie
- Monitorovať vitálne funkcie (TK, P, D,
TT) a stav vedomia, neurologický stav so zameraním na výskyt neskorých
komplikácií: hypotenzia, bolesť hlavy, močenie, príznaky meningeálneho
dráždenia. Monitorovať bolesť, účinnosť analgézie.
- Monitorovať PVT.
| stav
vedomia |
intenzita
bolesti (VAS 0 -5) |
0
- plne orientovaný
1 - ospalý, pri oslovení komunikuje
2 - spí, prebuditeľný
3 - spí, neprebuditeľný
|
0 -
bez bolesti
1 - mierna
2 - stredná
3 - silná
4 - veľmi silná
5 - neznesiteľná |
- Sledovať funkčnosť katétra, kontrolovať
miesto vpichu a fixáciu katétra, zalomenie či
nepriechodnosť katétra sa
môže prejaviť presakovaním čírej alebo krvou sfarbenej tekutiny v
mieste vpichu, odporom pri aplikácii alebo nedostatočným analgetickým
účinkom. V tomto prípade je nutné zastaviť aplikáciu a informovať
lekára. Migrácia
katétra do subarachnoidálneho priestoru sa prejaví
aspiráciou viac ako 0,5 ml čírej tekutiny. Ihneď zastaviť aplikáciu
analgézie a informovať lekára.
- Sledovať príznaky infekcie.
Skontrolovať miesto vpichu so zameraním na začervenanie, lokálnu
bolesť, zatvrdnutie a hnisavú sekréciu z okolia. Sledovať bolesť pri
preplachovaní katétra, príznaky meningeálneho dráždenia (bolesť chrbta,
zimnica, horúčka, zvýšená dráždivosť centrálnej nervovej sústavy).
- aplikovať analgetiká a analgetické
zmesi v presne ordinovanom zložení a dávke.
- Preväz okolia epidurálneho katétra
Minimalizovať
riziko infekcie: asepticky preväzovať s použitím
jednorazových pomôcok.
Zabezpečiť polohu pacienta v ľahu alebo
sede, podľa tolerancie,
celkového stavu pacienta, prípadne pooperačného režimového obmedzenia.
Po
odstránení krytia očistiť a
dezinfikovať miesto vpichu špiralovým
pohybom, nechať zaschnúť a postup zopakovať. Miesto vpichu prekryť
transparentnou sterilnou fóliou, Okraje spevniť nedráždivou náplasťou.
Preväzovať po 72 hod. V prípade, že je katéter prekrytý tradične
sterilným štvorcom, preväzovať každých 24 hod. Pri akomkoľvek podozrení
na znečistenie, odlepenie, poškodenie, preväzovať častejšie podľa
potreby.
- Vymeniť
antibakteriálny filter podľa
odporučenia výrobcu, zvyčajne po 96 hod. Nový filter je nevyhnutné
prepláchnuť sterilným fyziologickým roztokom, zašróbovať na koniec
katétra, aby bol dostatočne dotiahnutý, označiť časom a dátumom
výmeny.
- V
prípade výskytu známok
infekcie
prerušiť podávanie liekov, ihneď informovať lekára, pripraviť pomôcky k
odstráneniu katétra. Katéter odstraňuje lekár, sestra mu asistuje.
Špičku katétra poslať na mikrobiologické a kultivačné vyšetrenie.
Miesto vpichu dezinfikovať, sterilne prekryť a ďalej sledovať. Po
vybratí katétra sledovať miesto vpichu, prípadne únik likvoru cez dura
mater (bolesť hlavy), známky meningeálneho dráždenia, nežiaduce účinky
liečiv ešte aspoň 12 hodín po vybratí katétra.
Špeciálny
postup aplikácie liekov do EK
- Prekontrolovať ordináciu algeziológa
(algeziologické konzílium).
- Odporučiť pacientovi realizovať pred
aplikáciou sebaobslužné aktivity (hygiena, vyprázdnenie), nakoľko po
aplikácii je nevyhnutné dodržiavať 90 min kľud na lôžku.
- Pred aplikáciou liekov pomôcť
pacientovi zaujať vhodnú polohu – supinačnú, dorzálnu polohu.
- Pred aplikáciou odmerať a zaznamenať
TK, P, D. V prípade poklesu TK (pod 100 Torr) doplniť cirkulujúci objem
perorálne alebo parenterálne, až potom aplikovať epidurálnu dávku,
rovnako dopĺňať objem po aplikácii liekov. Pri frekvencii dýchania
< 10 dychov/min nepodávať lieky a informovať lekára. Viac
> 10 - 14 dychov/min môžeme pokračovať v podávaní.
- Dezinfikovať kónus antibakteriálneho
filtra antiseptickým roztokom, zachovať sterilitu sterilného adaptéra,
ktorý uzatvára koniec kónusu filtra.
- Aspirovať z EK, v prípade negatívnej
aspirácie, možno aplikovať ordinované lieky, pri pozitívnej aspirácii
(krv, likvor) nepodávať žiadne lieky a konzultovať lekára ambulancie
chronickej bolesti alebo službukonajúceho anesteziológa.
- Aplikovať tzv. testačnú dávku (4 ml),
prerušiť aplikáciu na 5 minút, zmerať TK, sledovať subjektívne pocity
pacienta (nežiaduce reakcie: tŕpnutie alebo znecitlivenie nôh, tŕpnutie
jazyka a okolia úst, hučanie v ušiach, nepokoj, zmätenosť, kŕče,
hypotenzia). V prípade výskytu komplikácií nepodávať analgéziu a
privolať algeziológa/anesteziológa.
- Podať zvyšok dávky, ak sa nevyskytnú
nežiaduce reakcie. Ordinované lieky aplikovať veľmi pomaly 1ml/min,
najvhodnejšie cez lineárny dávkovač.
- Po ukončení aplikácie uzavrieť kónus
antibakteriálneho filtra, skontrolovať fixáciu a označenie
katétra, podľa potreby realizovať preväz s dodržaním asepsy.
- Poučiť pacienta o nutnosti dodržiavať
kľud na lôžku v horizontálnej polohe 90 min po aplikácii dávky
analgézie do EK.
- Pri kontinuálnej aplikácii posúdiť
vitálne funkcie, bolesť v pravidelných 30 min intervaloch.
Posúdiť vitálne funkcie a bolesť 30, 60 a 90 min od aplikácie dávky
analgézie do EK.
- Pri každej aplikácii zaznamenať:
funkčnosť EK a antibakteriálneho filtra, stav okolia výstupu EK
(príznaky infekcie, krvácania), bolesť pri aplikácii (Sitárová,
Lepiešová, 2003).
Príklady
dávkovania opioidov do EK (štandardné techniky)
Pripraviť lieky na aplikáciu do EK tesne pred aplikáciou s dodržaním
zásad asepsy.
- Zavedenie EK a aplikácia: bupivakain /
chirokain 0,25 - 0,5% 10 ml a morfín 2,5 - 5 mg predoperačne.
- Kontinuálna epidurálna analgézia
(KEA): bupivacain/chirokain 0,5% 10 ml a morfín 5 mg a adrenalín 50 μg
a izotonický fyziologický roztok (F1/1) do 50 ml, aplikovať lineárnym
dávkovačom 2 - 4 ml/hod, s možnosťou bolusov 2 ml/hod. Doplnené
bazálnou aplikáciou: metamizol 1 g vo F 1/1 250 ml každých 6 - 8 hod
alebo paracetamol 1 g každých 6 - 8 hod (Kulichová et al., 2011, s. 62).
Príklady riedenia liekov
Bupivacain ā 0,5%, Bupivacain ā 0,25%
(http://www.adcc.sk/web/humanne-lieky/detail/marcaine-0-25-14932.html
http://www.adcc.sk/web/humanne-lieky/detail/marcaine-0-25-14932.html)
| ordinovaná koncentrácia a množstvo
bupivacaínu | riedenie | |
0,25% marcain 10 ml |
Príprava z 0,5% bupivacaínu
riedime s fyziologickým roztokom
5 ml 0,5% bupivacaínu + 5 ml F1/1 | |
0,125% marcain 10 ml | Príprava z 0,5%
bupivacaínu
riedime s fyziologickým roztokom
2,5 ml 0,5% bupivacaínu + 7,5 ml F1/1
Príprava z 0,25% bupivacaínu
riedime s fyziologickým roztokom
5ml 0,25% bupivacaínu + 5 ml F1/1 |
|
Nežiaduce účinky enalgézie do EK a ich liečba
|
