PACIENTOM KONTROLOVANÁ ANALGÉZIA (PCA)
Pacientom kontrolovaná analgézia (patient controlled analgesia, PCA) je interaktívna metóda manažmentu bolesti, ktorá umožňuje prispôsobiť tlmenie bolesti pacientovým individuálnym potrebám a tolerancii bolesti (Munden, 2006, s. 151). PCA je názov pre spôsob parenterálnej aplikácie opioidov lineárnym dávkovačom (tzv. injekčnou pumpou) ovládanou pacientom podľa jeho potreby (Larsen, 1998, s. 531). Ide o metódu analgézie, ktorá použitím dávkovacieho zariadenia umožňuje pacientom samoaplikovanie analgetík, väčšinou intravenózne (intravenous patient controlled analgesia, IV-PCA) alebo epidurálne (patient controlled epidural analgesia, PCEA) (obr. 21-22). Výhodou tohto spôsobu je, že každý pacient si titruje dávku narkotika k svojim vlastným potrebám podľa klinicky bezpečných parametrov (Maclntyre, 2001, s. 36). Terapeutický koncept samoobslužnej aplikácie vychádza z poznatkov, že intenzitu svojej bolesti a účinnosť liečby analgetikom môže zhodnotiť len pacient sám (Ševcík, 2008, s. 213). PCA zabezpečuje maximalizáciu pooperačného komfortu bez bolesti. PCA používa viac častejších, ale menších dávok lieku (Walder, 2001, s. 802). Tým zabezpečuje rovnomernejšiu hladinu lieku v pacientovom tele a znižujú sa nežiaduce účinky spôsobené vysokými hladinami opioidu. Pri konvenčnom podávaní sestrou sa analgetický účinok lieku často vyčerpá pred ďalšou plánovanou dávkou lieku (Maclntyre, 2001, s. 38). Systematické prehľady založené na EBP a EBN nám prinášajú dôkazy výhod IV-PCA v porovnaní s tradičnými postupmi, t.j. intramuskulárnou analgéziou (Walder et al, 2001, s. 795-804). Pacienti verbalizujú spokojnosť, nižšiu intenzitu bolesti na VAS škále, zaznamenávame pokles pooperačných pľúcnych komplikácií.
Faktory ovplyvňujúce použitie PCA vek, telesná hmotnosť Jednotlivé charakteristiky pacienta, ako je vek, pohlavie a telesná hmotnosť sú považované za dôležité faktory ovplyvňujúce farmakologickú liečbu. Vek a telesná hmotnosť ovplyvňujú dávkovanie opioidov. Starší pacienti sú rizikoví k výskytu vedľajších účinkov liekov, čo platí aj pre opioidy. Ich organizmus sa narkotík zbavuje pomalšie (Maclntyre, 2001, s. 40). Spotreba morfínu sa s vekom znižuje (Grass, 2005, s. S44-S61). Metódu PCA je možné použiť už pri 5 - 7 ročných detských pacientoch. psychický stav pacienta Informácie o tejto možnosti liečby, o ovládaní pumpy, druhu analgetík, o bezpečnosti zariadenia musíme pacientovi poskytnúť predoperačne a je potrebné získať informovaný súhlas. Pacient napriek informovanosti môže preukazovať strach zo stlačenia tlačidla, že si sám dávkuje opiát, že môže niečo pokaziť, prípadne si ublížiť. U tejto skupiny pacientov PCA neprináša maximalizáciu komfortu. Pacientovi opakovanie vysvetlíme, že si sám bude kontrolovať bolesť, že existuje niekoľko dôkazov na základe výskumných štúdií, že samotný pacient by mal mať bolesť pod svojou kontrolou. Avšak nie všetci jedinci nás porozumejú. Môžeme predpokladať, že jedinci, ktorí navonok verbalizujú bolesť, kričia, stonajú budú menej spolupracovať ako tí, ktorí bolesť neverbálne nepreukazujú. Niektorí pacienti majú určité charakteristiky psychologického konštruktu "naučenej bezmocnosti", ktoré môžu predpovedať zlé výsledky s PCA. Naučená bezmocnosť ako vzorec správania sa vyznačuje emocionálnymi, motivačnými a kognitívnymi deficitmi vo zvládaní bolesti, spojenými s presvedčením, že neexistujú žiadne účinné riešenia v liečbe bolesti (Garber, Seligman, In Grass, 2005, s. S53). Kontraindikácie Používanie PCA pumpy vyžaduje pochopenie princípu a fyzickú schopnosť pacienta stlačiť tlačidlo. PCA sa preto neodporúča zmäteným, paralyzovaným pacientom, pacientom s neurologickým ochorením alebo s úrazom hlavy, ktorým narkotiká môžu maskovať neurologické zmeny. Nevhodní sú pacienti s poruchou obličiek a s pľúcnymi problémami. Kontraindikáciou je aj pacientovo odmietnutie (Maclntyre, 2001, s. 36). Spôsob podávania PCA zariadenia pozostávajú z mikroprocesorom kontrolovanej pumpy spúšťanej stlačením tlačidla (obr. 23). Po spustení je pacientovi podané cez PC nastavené množstvo narkotika. Lekár (anestéziológ, algeziológ) naprogramuje pumpu (obr. 24) podľa hmotnosti a veku konkrétneho pacienta a druhu zvoleného opioidu. Vopred je potrebné určiť samoobslužnú dávku (on-demand bolus), t.j. dávku lieku pri jednom stlačení, refrakternú dobu (lockout interval) - čas, za aký pumpa vydá pacientovi ďalší bolus a hodinovú maximálnu dávku (Firment, 2009, s.178). PCA používa lineárny dávkovač, ktorý má okrem techniky (hardvér) aj terapeutický rozmer (softvér), programovateľnú pumpu, ktorá zobrazuje a kontroluje povolené hodnoty rychlostí dávkovania s možnosťou automatických prepočtov. Je ovládaná pacientom pomocou tlačidla, ktoré si sám drží v ruke. Pumpa zvyčajne dodá liek v malých pravidelných dávkach. Je možnosť programu s väčšou počiatočnou dávkou, jednorazovým bolusom až do vyvolania analgézie. Nasleduje kontinuálne podávanie. PCA pumpa môže podávať liek do žily, alebo epidurálne. Ak pacient potrebuje dávku lieku (bolesť sa zvyšuje alebo objavuje), on sám stlačí tlačidlo, ktoré je podobné tlačidlu volajúce sestru. Stlačenie tlačidla sprevádza zvuk, čo naznačuje, že pumpa správne pracuje a tlačidlo bolo úspešne stlačené (Maclntyre, 2001, s. 39).  Obr. 23 PCA zariadenie, detailný záber na tlačidlo pre pacienta  Obr. 24 Naprogramovanie PCA dávkovača
 Obr. 25 Tlačidlo PCA dávkovača Príprava pacienta S podávaním analgetík PCA pumpou ako prvý informuje pacienta anesteziológ v predoperačnom anamnestickom rozhovore. Pooperačne sestra zrozumiteľne zopakuje a vysvetlí najdôležitejšie informácie týkajúce sa pumpy, uistí pacienta, že sa nejedná o nový druh liečby, že PCA je bezpečná otestovaná metóda a podávanie opioidov pooperačne nevedie k závislosti. Následne prakticky demonštruje manipuláciu s pumpou. Pozoruje pacienta pri prvom stlačení tlačidla, aby si overila, že zariadenie pracuje správne a pacient porozumel svojej úlohe v kontrole bolesti. Monitoring pacienta počas PCA Počas celej doby aplikácie analgetík lineárnym dávkovačom sestra musí
Pri PCA by sme nemali nepodávať žiadne iné analgetiká, sedatíva alebo hypnotiká, pri nedostatočnej účinnosti liečby alebo komplikáciách informujeme ošetrujúceho lekára a anestéziológa, pri nadmernej sedácii alebo útlme dýchania podať Naloxon podľa ordinácie lekára. Ukončenie PCA Väčšinou pacient vyžaduje PCA v prvých 24 - 48 hod. Potom sa prechádza na perorálnu, intramuskulárnu alebo venóznu analgéziu. Ukončenie musí byt konzultované s lekárom. Ak je rozhodnuté pokračovať perorálnou analgéziou, táto by mala byt podaná najmenej hodinu po odstránení pumpy. Užitočné internetové odkazy Slovenská spoločnosť pre štúdium a liečbu bolesti, http://www.pain.sk Cohen, M. R., Weber, R. J., Moss, J. Patient-Controlled Analgesia: Making It Safer for Patients. A continuing education program for pharmacists and nurses. http://www.ismp.org/profdevelopment/PCAMonograph.pdf  |
