OŠETROVANIE PACIENTA S ANEURYZMOU ABDOMINÁLNEJ AORTY (AAA)
Aneuryzma znamená permanentné lokalizované zväčšenie priečneho alebo predozadného priemeru artérie o viac ako 50 %. Väčšina (80 %) aneuryzmatických rozšírení tepien zasahuje aortu ako najväčšiu cievu v ľudskom tele. Len 20 % tepenných aneuryziem je lokalizovaných mimo aorty. Za posledných 30 rokov sa incidencia tohto ochorenia strojnásobila. Mužské pohlavie je postihnuté 4 – 5- krát častejšie ako ženské, hypertonici sú postihnutí asi 1,5-krát častejšie a fajčiari sú postihnutí 8-krát častejšie než nefajčiari. K rizikovým faktorom vzniku aneuryzmy abdominálnej aorty zaraďujeme degeneráciu aorty vekom (muži starší ako 60 rokov), aterosklerózu, hypertenziu, hypercholesterolémiu, fajčenie, infekcie bakteriálne alebo plesňové, ťažké úrazy, vrodené anomálie. Aneuryzma môže prebiehať asymptomaticky. Diagnostikuje sa náhodne na CT a USG vyšetrení. Symptomatické sa najčastejšie prejavujú bolesťami brucha, pocitom tlaku v krížoch, pulzujúcou rezistenciou v bruchu a zhoršenou funkciou čriev (imitácia náhlej príhody brušnej alebo renálnej koliky). Okrem toho sa môžu objavovať gastrointestinálne príznaky ako nauzea, intermitentné zvracania, dyspeptický syndróm a strata telesnej hmotnosti. Liečba AAA závisí od symptomatológie a veľkosti aneuryzmy. Môže byť chirurgická (jedná sa o resekciu aneuryzmy a náhradu protézou) alebo endovaskulárna liečba (EVAR- endovascular aneuryzm repair) (tab. 5, obr. 9 - 10). Endovaskulárna liečba aneuryzmy brušnej aorty (EVAR) spočíva vo vyradení aneuryzmy alebo začiatku disekcie z cirkulácie pomocou stentgraftov. Táto liečba je metódou voľby u pacientov nad 65 rokov, s pridruženými ochoreniami, diagnostikované aneuryzmy asymptomatické, pseudoaneuryzmy, symptomatické aneuryzmy, ktoré utláčajú močovod, žily alebo nervy. Výhodou je vyhnutie sa laparotómii, výraznému zníženiu TK, znížená kardio-respiračná záťaž, minimalizované straty krvi, rýchlejšie celkové zotavenie, úspešnosť endovaskulárnej liečby 48 - 93 %. Ku komplikáciám EVAR patria poškodenie okolitých nervov, orgánov (obličiek), krvácanie, infekcia, nesprávne uloženie stentu, zalomenie stentgraftu, stenóza, hematóm, nedostatočné utesnenie (endoleak) a k najzávažnejším ruptúra vaku. Tab. 5 Rozdiely medzi klasickou laparotómiou a EVAR
 Obr. 9 AAA - operačná rana pri endovaskulárnej liečbe EVAR  Obr. 10 AAA - operačná rana po klasickej laparotómii Perioperačná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s aneuryzmou abdominálnej aorty (chirurgická liečba) Predoperačná ošetrovateľská starostlivosť Monitoring pacienta Zabezpečiť EKG monitoring, monitoring pulznej oxymetrie, monitorovať vitálne funkcie každých 5 min. Sledovať stav vedomia (GCS), monitorovať reakciu zreníc na osvit. Realizovať auskultačné vyšetrenie pľúc každých 15 min (pátrať po známkach edému pľúc). Sledovať spätý návrat krvi (stlačiť nechtové lôžko). Sledovať neurocirkulačné parametre na dolných končatinách (prekrvenie, teplota, citlivosť, opuch, pohyblivosť, farba, pulzácia a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis). Sledovať príznaky hypovolemického šoku (hypotenzia, tachykardia, nitkovitý pulz, bledá, vlhká koža, chladné končatiny, nekľud, úzkosť, porucha vedomia, dušnosť, cyanóza). Monitorovať centrálny venózny tlak. Monitorovať hodinovú diurézu (menej ako 30 ml/h nedostatočné prekrvenie, zlyhanie obličiek), sledovať mernú hmotnosť moču, hladiny močoviny, kreatinínu. Zavedenie invazívnych vstupov Podľa stavu pacienta asistovať pri endotracheálnej intubácii, zabezpečiť umelú pľúcnu ventiláciu, odsávať pacienta. Zaistiť periférnu vénu intravenóznou kanylou a asistovať pri kanylácii centrálnej vény, pri kanylácii artérie (po potrebu invazívneho monitoringu TK). Zaviesť nazogastrickú sondu, odčerpať žalúdočný obsah. Zaviesť permanentný močový katéter. Výživa / Tekutiny Nepodávať nič per os. Hradiť straty telových tekutín infúznymi a transfúznymi prípravkami podľa ordinácie lekára. Pohybová aktivita Zabezpečiť pokoj pacienta na lôžku. Podávanie liekov, infúzie a transfúzie Aplikovať farmakoterapiu podľa ordinácie internistu, chirurga, anestéziológa, podať premedikáciu podľa ordinácie lekára, aplikovať profylaktickú dávku ATB a i. Príprava operačného poľa Realizovať celkovú hygienickú starostlivosť so zameraním na operačné pole. Oholiť operačné pole podľa potreby. Odstrániť šperky a protetické pomôcky (zubná protéza), zabezpečiť ich úschovu, vymeniť osobnú bielizeň za operačnú košeľu. Odbery biologického materiálu Zaistiť odbery laboratórnych vyšetrení podľa ordinácie lekára, vyšetrenia krvi - KO, hemokoagulačné faktory, glykémia, ASTRUP, stav elektrolytov, osmolarita, Na, K, Cl, P, urea, kreatinín, AST, ALT, GMT, bilirubín, vyšetrenia moču – glykozúria, proteinúria, osmolarita. Realizovať odber krvi na vyšetrenie kompatibility, objednať potrebný počet transfúznych jednotiek podľa ordinácie lekára (6 TJ). Bezprostredná pooperačná starostlivosť Prevziať pacienta od anestéziologickej sestry s kompletnou dokumentáciou. Urobiť záznam času prevzatia pacienta. Zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest. Podľa stavu pacienta zabezpečiť umelú pľúcnu ventiláciu (starostlivosť o dýchanie u pacienta na UPV). Monitoring pacienta Zabezpečiť EKG monitoring, monitoring pulznej oxymeterie. Posúdiť stav vedomia (GCS), návrat obranných reflexov, orientáciu pacienta, monitorovať a zaznamenávať vitálne funkcie, saturáciu kyslíka každých 15 min 1 h po operácii, sledovať spätý návrat krvi (stlačiť nechtové lôžko). Sledovať veľkosť a reakcie zreníc na osvit, návrat obranných reflexov. Sledovať neurocirkulačné parametre na dolných končatinách (prekrvenie, teplota, citlivosť, opuch, pohyblivosť, farba, pulzácia a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis). Sledovať príznaky vnútorného krvácania. Sledovať nežiaduce účinky celkovej anestézie (nauzea, vracanie). Monitorovať príjem a výdaj tekutín. Kontrolovať funkčnosť nazogastrickej sondy, množstvo charakter odvádzaného obsahu. Sledovať funkčnosť krytia operačnej rany, bolesť, krvácanie. Sledovať funkčnosť drénu, charakter a množstvo odvádzaného obsahu. Hodnotiť kvalitu, intenzitu, charakter, vyžarovanie bolesti a faktory podmieňujúce bolesť. Výživa / Tekutiny Nepodávať nič per os. Hradiť straty telových tekutín infúznymi a transfúznymi prípravkami podľa ordinácie lekára. Eliminovať pocit sucha v dutine ústnej (toaleta dutiny ústnej). Pohybová aktivita Zabezpečiť pokoj pacienta na lôžku, zabezpečiť vhodnú polohu pacienta ( semi-Fowlerova), eliminovať riziko pádu (zdvihnúť bočnice). Poskytovanie informácii, komunikácia s pacientom Po nadobudnutí vedomia obnoviť s pacientom verbálny kontakt, vysvetliť pacientovi kde sa nachádza (JIS, KAIM). Podávanie liekov, infúzie a transfúzie Aplikovať kyslík podľa ordinácie lekára (tvárovou maskou alebo kyslíkovými okuliarmi). Hradiť straty telových tekutín infúznymi a transfúznymi prípravkami podľa ordinácie lekára. Aplikovať profylaktickú dávku ATB podľa ordinácie lekára. Odbery biologického materiálu Zaistiť odbery laboratórnych vyšetrení podľa ordinácie lekára, v závislosti od stavu pacienta. Nestabilný pacienti, vyšetrenia krvi - KO, hemokoagulačné faktory, ASTRUP, glykémia, stav elektrolytov, Na, K, Cl, P, urea, kreatinín, AST, bilirubín, osmolarita, s realizáciou 2 - 4x denne, vyšetrenia moču - glykozúria, proteinúria, , osmolarita s realizáciou 1x denne. Konziliárne vyšetrenia Zabezpečiť interné vyšetrenie pacienta podľa ordinácie lekára. Následná pooperačná starostlivosť Monitoring pacienta Hodnotiť frekvenciu, rytmus, objem, akosť dýchania, pohyby hrudníka a použitie pomocných svalov v pokoji a po záťaži. Realizovať pravidelné fyzikálne vyšetrenie hrudníka (auskultácia, perkusia). Sledovať EKG krivku pacienta, informovať lekára pri odchýlkach od normy, monitorovať a zaznamenávať TK, P (každé 4 h nasledujúce dva dni po operácii, dlhodobá hypotenzia - môže spôsobiť nepriechodnosť anastomózy, hypertenzia - namáha anastomózy). Sledovať neurocirkulačné parametre DK (prekrvenie, teplota, citlivosť, opuch, pohyblivosť, farba, pulzácia a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis), sledovať spätý návrat krvi. Monitorovať a zaznamenávať TT do teplotnej tabuľky minimálne 2 x denne, posúdiť dobu a čas vzostupu telesnej teploty, informovať lekára pri vzostupe teploty nad 38°C. Monitorovať príjem a výdaj tekutín. Sledovať hodinovú diurézu (menej ako 30 ml/h nedostatočné prekrvenie, zlyhanie obličiek), fyzikálne vyšetriť brucho, sledovať obnovu peristaltiky. Dýchanie / Cirkulácia Povzbudzovať pacienta k realizácii dychových cvičení každé 2 h, nebulizovať pacienta na zlepšenie expektorácie. Realizovať nácvik kašľania s ochranou incízie, realizovať vibráciu a perkusiu hrudníka, poučiť pacienta o dôležitosti hydratácie, povzbudzovať pacienta k realizácii cvikov cievnej gymnastiky. Výživa / Tekutiny Eliminovať pocit sucha v dutine ústnej (toaleta dutiny ústnej). Aplikovať parenterálnu výživu. Kontrolovať funkčnosť nazogastrickej sondy, prejsť postupne na D/0, D/1, podľa ordinácie lekára a stavu pacienta. Močenie / Defekácia Zaznamenať čas prvej defekácie, využiť nefarmakologické postupy na podporu defekácie/mikcie, sledovať množstvo a typ stolice, zabezpečiť súkromie pacienta pri vyprázdňovaní na posteli, aplikovať laxatíva podľa ordinácie lekára. Pohybová aktivita / Odpočinok Eliminovať rušivé faktory ovplyvňujúce spánok, umožniť pacientovi dodržiavať spánkový rituál, naordinované analgetiká aplikovať 30 min pred spaním. Polohovať pacienta, mobilizovať pacienta podľa ordinácie lekára na 4. - 5. pooperačný deň (postupná mobilizácia pacienta), poučiť pacienta o pomalom vstávaní s ochranou incízie, zákaze sedu a ľahu v zalomenej polohe. Hygiena Posúdiť stav kože, posúdiť rizikové faktory, ktoré môžu viesť k poškodeniu kože. Realizovať hygienickú starostlivosť na posteli minimálne 4. - 5. dní po operácii podľa ordinácie lekára. Realizovať masáž chrbta (Menalind, Mentol), polohovať pacienta minimálne každé 2 h. Sledovať a posudzovať stav kože 3-krát denne so zameraním na predilekčné miesta, posúdiť riziko vzniku dekubitu. Vymieňať osobnú a posteľnú bielizeň podľa individuálnej potreby pacienta. Sebaopatera Posúdiť funkčnú úroveň sebestačnosti podľa M. Gordonovej (0 - nezávislý, 1 - zvládne 75 % činností, 2 – 50 %, 3 – 25 %, 4 - závislý od pomoci druhých, 5 - deficit sebaopatery bez aktívnej účasti). Pomáhať pacienta podľa potreby pri denných činnostiach. Bolesť Hodnotiť charakter, typ a intenzitu bolesti, aplikovať ordinované analgetiká pred začatím bolesti, sledovať nežiaduce účinky analgetík. Operačná rana / Riziko infekcie Sledovať funkčnosť krytia operačnej rany, bolesť, krvácanie, prítomnosť infekcie. Sledovať funkčnosť drénov, charakter a množstvo odvádzaného obsahu. Preväzovať operačnú ranu podľa potreby, posúdiť typ a stav rany, realizovať aseptickú techniku preväzu, aplikovať lokálne antiseptiká podľa potreby pri ošetrení rany. Asistovať pri odstraňovaní stehov na 7. – 10. pooperačný deň. Eliminovať riziko infekcie vzhľadom na zavedenú i. v. kanylu, CVK (posúdiť dátum zavedenia, denne preväzovať, sledovať miesto vpichu, subjektívne pocity pacienta). Podávanie liekov, infúzie a transfúzie Hradiť straty telových tekutín infúznymi a transfúznymi prípravkami podľa ordinácie lekára. Aplikovať kyslík podľa ordinácie lekára. Podávať antihypertenzíva podľa ordinácie lekára. Odbery biologického materiálu Zabezpečiť odbery laboratórnych vyšetrení podľa ordinácie lekára. Konziliárne vyšetrenia Zabezpečiť interné, neurologické vyšetrenie podľa ordinácie lekára. |