OŠETROVANIE PACIENTA S POVRCHOVOU TROMBOFLEBITÍDOU A HLBOKOU ŽILOVOU TROMBÓZOU Povrchová tromboflebitída Flebitída je zápalové ochorenie povrchových žíl. Je sprevádzaná prítomnosťou krvnej zrazeniny-trombu. Povrchová tromboflebitída sa považuje za benígne ochorenie. Protikladom k tromboflebitíde je flebotrombóza, ktorá postihuje hlboké žily, a môže mať závažné následky. Povrchová tromboflebitída a flebotrombóza hlbokých žíl majú spoločné vyvolávajúce faktory, ktoré spadajú do tzv. Virchowovej triády: stáza krvi v žilách, poškodenie cievnej výstelky, poruchy hemokoagulácie. Súčasný výskyt tromboflebitídy a flebotrombózy sa udáva u 6 - 53 % pacientov. Hĺbková flebotrombóza predstavuje riziko pľúcnej embólie. Závažnosť tromboflebitídy súvisí s jej lokalizáciou. Momentálne neexistujú žiadne všeobecne platné pravidlá na liečbu povrchovej tromboflebitídy. U každého pacienta treba individuálne stanoviť liečebný plán a brať do úvahy jeho konkrétne rizikové faktory (genetickú predispozíciu, sedavé zamestnanie, užívanie niektorých liekov a hormónov, graviditu, prekonanú trombózu, chronické choroby, zápalové, autoimunitné, nádory, obezitu, úrazy, operácie a i.). Chirurgická liečba povrchových tromboflebitíd prichádza do úvahy len v ojedinelých prípadoch neustupujúcej bolestivej varikoflebitídy alebo pri hrozbe postihnutia hlbokého žilového systému, či pri hrozbe pľúcnej embólie. Chirurgická liečba spočíva vo vyrezaní postihnutej kŕčovej žily spolu s krvnou zrazeninou. Ošetrovateľské posúdenie Typickým prejavom povrchovej tromboflebitídy je bolesť a začervenanie v mieste postihnutej žily, ktorá je na pohmat tuhá a pohyblivá oproti podkladu. Pri nekomplikovanej tromboflebitíde nikdy nebýva opuch celej končatiny, ale môže byť prítomný opuch v mieste postihnutej povrchovej žily. Začervenanie, lokálny opuch a bolesť sú spôsobené zápalom žilovej steny a jej okolia. Zápal ustupuje spravidla o niekoľko dní, začervenanie mizne, prechodne sa na jeho mieste môže vytvoriť hyperpigmentovaný hnedý pruh. Tuhý hmatateľný pruh pod kožou pretrváva aj niekoľko mesiacov, kým sa rozpustí trombus v žile. Klinický nález tromboflebitídy je veľmi typický a bolestivý začervenaný pásik pozdĺž žily je veľmi špecifický pre diagnózu tromboflebitídy. Liečbu môžeme začať bez ďalších vyšetrení. Zobrazovacie vyšetrenia Pokiaľ sa tromboflebitída vyskytuje na dolných končatinách a postihuje tzv. kmeňové žily (v. saphena magna a v. saphena parva), treba vždy vyšetriť pacienta duplexnou sonografiou. Je potrebné lokalizovať rozsah tromboflebitídy (častokrát zasahuje ďalej ako viditeľný pruh na koži), vyšetriť oblasti ústia do hlbokého venózneho systému (v podkolennej jamke a v slabine) a vyšetriť hlboké žily, či tiež nie sú postihnuté prítomnosťou trombu. Ak sú trombotizované hlboké žily, treba liečiť hĺbkovú flebotrombózu. Ošetrovateľské intervencie - Lokálna liečba, kompresívny obväz Tromboflebitída na hornej končatine po
zavedení kanyly nie je spravidla nebezpečná. Prvým krokom v liečbe je
odstránenie kanyly. Pokiaľ je kanyla ešte potrebná, zavedie sa iné
miesto, podľa možnosti na druhú končatinu. Octanové masti a alkoholové
obklady nie sú indikované a neodporúčajú sa. Na lokálne ošetrenie sa
môžu aplikovať masti a gély s obsahom nesteroidných protizápalových a
liekov proti bolesti alebo masti, gély a spreje s obsahom heparínu.
Pokiaľ tromboflebitída siaha až na rameno, indikuje sa aj kompresívna
liečba, ktorá začína pri prstoch ruky a siaha až po pazuchu. Pri kanylových flebitídach na predlaktí, ktoré ustupujú spontánne za niekoľko dní, vystačí lokálna analgetická liečba. Tromboflebitídy a varikoflebitídy (povrchové zápaly kŕčových žíl) na dolných končatinách si
vyžadujú okrem lokálnej protizápalovej a analgetickej liečby vždy aj
kompresiu, pomocou kompresívneho obväzu alebo kompresívnej pančuchy.
Podľa postihnutia sa aplikuje na predkolenie po koleno alebo na stehno
až po slabinu, vždy od prstov nôh vrátane päty. Kompresia terapia sa
nakladá denne hneď po zobudení a ostáva do večera, kým si pacient ľahne
do postele, minimálne po dobu 4 - 6 týždňov. Používajú sa krátkoťažné
obväzy, resp. kompresívne pančuchy II. triedy. - Pohybová aktivitaPacient
s povrchovou tromboflebitídou má mať normálnu fyzickú aktivitu (teda
nemá zostať ležať v posteli). V prípade závažného pridruženého
ochorenia (najmä srdca) je potrebné postupovať individuálne. Pokiaľ ide
o imobilizovaného, dlhodobo ležiaceho pacienta, treba použiť dlhoťažné
obväzy. Ťažnosť obväzov súvisí s aktiváciou svalovej pumpy u mobilného
a u ležiaceho pacienta. - Minimalizácia bolestiPacienti
s postihnutím kmeňových žíl mávajú často bolesť silnej intenzity, najmä
pri pohybe končatinami. V prípade nedostatočnej úľavy pri lokálnej
liečbe sa môžu použiť perorálne analgetiká/antiflogistiká (Ibuprofen,
Diclofenac a i.). Tieto by sa nemali používať viac ako 3 dni a vhodné
je pritom užívať lieky na ochranu žalúdočnej sliznice. - Podávanie antikoagulanciíAntikoagulačná
liečba pri povrchovej tromboflebitíde zabraňuje rozšíreniu krvnej
zrazeniny do hlbokých žíl. Podľa nedávno publikovanej štúdie
Calisto (2010) antikoagulačná liečba s fondaparinuxom (podkožné
injekcie, 45 dní) sú plne indikované v liečbe povrchovej
tromboflebitídy. Použitie takejto antikoagulačnej liečby však musí
zvážiť špecialista -angiológ (Štvrtinová et al., 2009, s.15-24). Hlboká žilová trombóza V 90 % prípadov ide o patologickú tvorbu zrazenín v žilovom systéme dolných končatín, len zriedka postihuje žilový systém horných končatín. Ide o ochorenie, ktoré v akútnom štádiu môže byť komplikované život ohrozujúcou embolizáciou do pľúcnych tepien, a po rokoch môže zhoršovať kvalitu života pacienta vývojom potrombotickéhosyndromu, t.j. vznikom kŕčových žíl a kožných zmien na dolných končatinách, v najhoršom prípade až obávaným vredom predkolenia (ulcus cruris). Včasná diagnostika a liečba môžu minimalizovať riziko i neskoré následky tohto ochorenia. Ošetrovateľské posúdenie Hlavné klinické prejavy žilovej trombózy sú bolesť a asymetrický opuch postihnutej. Ťažkosti závisia i od rozsahu postihnutých žíl. Zvýšené riziko vzniku ochorenia majú najmä pacienti, ktorí už v minulosti prekonali tromboflebitídu, tehotné ženy či v období šestonedelia, s gynekologickou hormonálnou liečbou, s chronickými črevnými zápalovými ochoreniami, reumatickými ochoreniami, astmou, zvlášť ak užívajú kortikoidnú liečbu. Pacienti s aktívnym onkologickým ochorením, imobilní pacienti, vážne interné ochorenie, a tiež údaj o cestovaní dlhšom ako 6 - 8 h môže byť podozrivým z možnosti vzniku ochorenia. Niekedy sa ochorenie nájde náhodne prípadne sa objavia až ťažkosti svedčiace pre embolizáciu do pľúc - dyspnoe, bolesti na hrudníku, búšenie srdca, prechodné poruchy vedomia. Ošetrovateľské intervencie - Podávanie antikoagulancií Liečba
hlbokej žilnej trombózy spočíva najmä v zahájení antikoagulačnej
liečby. Tým napomáhame zastaviť zväčšovanie zrazeniny, ktorú postupne
organizmus vplyvom prirodzeného trombolytického systému rozpustí.
Využíva sa v úvode injekčná liečba, v súčasnosti najmä heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou,
ktoré umožňujú i ambulantnú liečbu, vzhľadom na to, že si ich môže
aplikovať sám pacient. Len v ojedinelých prípadoch, najmä pri
rozsiahlych trombózach panvových žíl u mladých, málo rizikových
pacientov sa využíva trombolytická liečba, najmä lokálna, kedy sa
pomocou katétra zavedeného do zrazeniny podáva krátkodobo liek so
schopnosťou ju rozpustiť. V oboch prípadoch sa pokračuje v následnej
antikoagulačnej liečbe niekoľko mesiacov, po úvodnej injekčnej liečbe
spravidla, ak nie sú medicínske prekážky, prechádza pacient na p.o. liečbu za pravidelného laboratórneho sledovania
jej účinnosti. Dĺžka antikoagulačnej liečby sa upravuje individuálne,
podľa rozsahu trombózy a postupu jej rekanalizácie i podľa zhodnotenia
pretrvávania rizika pre opakovanie trombózy u pacienta. Minimálna
liečba však trvá spravidla 3 mesiace, u rizikových pacientov či
rozsiahlych flebotrombóz prípadne prekonanej embólie do pľúc ju však
často predlžujeme i na dlhšie ako rok. - Kompresívna liečba a pohybový režimDôležitou súčasťou liečby flebotrombózy je od začiatku kompresívna liečba - bandáž prípadne liečebná kompresívna pančucha a pohybový režim.
Oboje napomáha rýchlejšej rekanalizácii flebotrombózy, kompresia
znižuje riziko rozvoja sekundárnych kŕčových žíl, kožných zmien a
redukuje opuch a pohyb znižuje riziko narastania trombu. Preto
pacientovi odporúčame chôdzu podľa tolerancie, v prvých dňoch môže byť
obmedzená bolesťou postihnutej končatiny, táto však pri liečbe rýchlo
ustupuje. Kompresívnu pančuchu by mal pacient pravidelne nosiť aspoň
prvé dva roky po vzniku flebotrombózy, potom možno o jej potrebe
rozhodnúť podľa rozsahu poškodenia hlbokého žilného systému (http://cievy.sk/?p=134). |