Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej starostlivosti v cievnej chirurgii
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S AV-FISTULOU


      Arteriovenózna fistula je priame spojenie artérie a vény pomocou anastomózy. Je to trvalý cievny prístup preferovaný u pacientov zaradených do pravidelného hemodialyzačného programu. V porovnaní s inými trvalými cievnymi prístupmi má najdlhšiu životnosť a menšie množstvo komplikácii.

Predoperačná ošetrovateľská starostlivosť pred vytvorením AV-fistuly

     Úlohou predoperačnej starostlivosti je správne načasovanie operácie a výber vhodného miesta pre umiestnenie AV-fistuly. Primárne sa volí horná končatina, pokiaľ je to možné čo najdistálnejšie miesto.

Odporúčania pre lokalizáciu AVF podľa National Kidney Foundation (2006):
  • Zápästie (radiocefalická fistula) - vytvorenie v tejto oblasti je jednoduché, rešpektuje požiadavky najdistálnejšieho miesta, predstavuje nízke riziko trombózy, infekcie, vznik steal syndromu. Nevýhodou je nízky krvný prietok.
  • Oblasť kubity (brachiocefalická fistula) - má vyšší prietok krvi, ľahko sa robí punkcia, je lepší kozmetický efekt, na druhej strane však jej vytvorenie je zložitejšie a prináša vyššie riziko stenózy a steal syndrómu.
  • Brachiobazilická fistula má silný krvný prietok, technicky najnáročnejší výkon, najmä u obéznych pacientov. Riziko vzniku steal syndrómu je v tomto prípade najvyššie.
  • Fistuly na dolnej končatine - je to posledné riešenie po vyčerpaní všetkých možností.
     Pokiaľ je to možné AV-fistula sa umiestňuje na nedominantnú končatinu. Ďalšími dôležitými faktormi pre výber vhodného miesta AV-fistuly sú anamnestické údaje (kardiovaskulárne ochorenia, koagulačné parametre, počet predchádzajúcich AV-fistúl, pridružené ochorenia a diabetes mellitus), fyzikálne vyšetrenie (palpácia periférneho pulzu, Allenov test), ultrazvukové vyšetrenie.  Zaistenie AV-fistuly sa realizuje na operačnej sále, zvyčajne v regionálnej anestézií (lokálna blokáda brachiálneho plexu), ktorá predstavuje menšie riziko kardiovaskulárnych a respiračných komplikácií.

Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť

     V prvých 12-24 hodinách po operácií je pacient ohrozený vznikom ischemických a trombotických komplikácií. Končatina s AV-fistulou je uložená do pohodlnej polohy, zvýšená poloha končatiny nie je nutná. Obväz, ktorý prekrýva operovanú končatinu nesmie byť tesný. Dôležitá je pravidelná kontrola funkčnosti cievneho prístupu v priebehu prvých 6 h prostredníctvom palpácie charakteristického víru a auskultáciou nad fistulou. Monitorovať príznaky rozvoja steal syndrómu (bolesť, pocit chladu, kŕče, poruchy citlivosti, bledosť, edém ruky), sledovať krvný tlak (pri hypotenzii riziko vzniku trombotických komplikácii cievneho prístupu), operačnú ranu (riziko krvácania), stav vedomia a bolesť.

Monitoring a prevencia vzniku neskorých komplikácií AV-fistuly

     Dôsledné a pravidelné hodnotenie cievneho prístupu by malo byť súčasťou každodennej praxe. Toto hodnotenie zahrňuje fyzikálne vyšetrenie a klinické posúdenie AV-fistuly. Dôsledné fyzikálne vyšetrenie má predchádzať každej punkcii cievneho prístupu:
  • pohľadom porovnanie obidvoch končatín, sledovanie komplikácii (ekchymóza, sfarbenie, narušená kožná integrita, erytém, aneuryzma,  hematóm, škvrny, opuch ruky, zmena farby nechtového lôžka),
  • auskultačne charakteristický šelest, ktorý vzniká v dôsledku turbulencie prúdu v anastomóze, mal by byť kontinuálny, jedna ozva by sa mala plynule prelínať do ďalšej,
  • pohmatom nad anastomózou by mal byť hmatný charakteristický vír, ktorý tiež vzniká v dôsledku turbulencie krvného prúdu. 
       Po dôkladnom fyzikálnom vyšetrení je dôležitá prevencia infekcie. Pred zavedením dialyzačnej ihly si pacient miesto punkcie umyje antibakteriálnym mydlom a vodou. Následne sestra realizuje dezinfekciu miesta punkcie, dôležité nechať úplne zaschnúť. Alkoholový prostriedok by mal byť aplikovaný po dobu 1 min. Potom sa zavedie punkčná ihla. Bezprostredne po odstránení dialyzačnej ihly je nutné miesto komprimovať sterilným tampónom (obr. 13 - 14). Správna kompresia je dôležitá v prevencii vzniku hematómu, stenózy a trombózy. Doba kompresie by mala dosahovať minimálne 10 min. Po zastavení krvácania miesto prekryjeme suchým sterilným štvorcom. 
       Okrem uvedených ošetrovateľských intervencií je dôležitá edukácia pacienta. Pacient by mal minimálne jedenkrát denne kontrolovať svoj cievny prístup pohľadom, pohmatom prípadne aj posluchom. Ďalej je potrebné zo strany pacienta kontrolovať prítomnosť lokálnych a celkových prejavov infekcie a ďalších známok neinfekčných komplikácií (stenózy, trombózy, krvácanie). Pacient by si mal vo vzťahu k týmto komplikáciám sledovať farbu kože (začervenanie, bledosť, cyanózu), teplotu kože, výskyt opuchu, serózneho alebo hnisavého výpotku, krvácanie, hematóm, horúčka, výskyt hrče v okolí fistuly (obr. 15), schopnosti pohybu končatiny a distálneho pulzu. Zo subjektívnych problémov je dôležité sledovať bolestivosť končatiny, zimnicu, pocit chladu končatiny, a aj poruchy citlivosti. 
 

Obr. 13  Ošetrenie A-V fistuly


 
Obr. 14  Ošetrenie A-V fistuly

 
Obr. 15  AV-fistula, nesprávna kompresia po dialýze