OŠETROVANIE PACIENTA
S AKÚTNYM A CHRONICKÝM ISCHEMICKÝM SYNDRÓMOM KONČATÍN
Pre ochorenia periférnych končatinových tepien končiace ischémiou sa začal používať názov periférne arteriové ochorenie končatín, PAO (peripheral arterial disease, PAD). PAO končatín najčastejšie spôsobené aterosklerózou znižuje nielen kvalitu života, ale zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a smrti. Periférne artériové ochorenie končatinových tepien sa vyskytuje asi u 5- 10 % populácie staršej ako 60 rokov. Ischemickú chorobu končatín rozdeľujeme na akútnu formu (akútna končatinová chirurgia) a chronickú formu. Akútny ischemický syndróm končatín Akútna trombóza vzniká v oblasti patologicky zmenenej tepny, v súčasnosti je najvýhodnejšou liečbou lokálna fibrinolýza. Tromboembólia - zdrojom embolov je vo viac ako 80% srdce (ľavé oddiely), aneuryzmaticky alebo ateroskleroticky zmenená tepna proximálne od miesta uzáveru. Liečba je chirurgická alebo rádiointervenčná (lokálna fibrinolýza a aspirácia tromboembolov). V prípade akútnej trombózy, tromboembólie je pacient prijímaný na chirurgické oddelenie/JIS (v prípade možnosti na cievne oddelenie). Posudzujeme príznaky akútnej oklúzie končatinových tepien (tab. 1) a pulzácie na dolných končatinách (obr. 6). V závislosti od typu liečby je pacient pripravovaný na fibrinolytickú liečbu (Rádiointervenčné postupy) alebo na operačný zákrok. Tab. 1 Príznaky akútnej oklúzie končatinových tepien (6P)
 Obr. 6 Palpácia a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea Predoperačná príprava vzhľadom na stav končatiny prebieha súčasne s príjmom pacienta. Realizujeme laboratórne vyšetrenia (KO, KS, Rh faktor, biochemické vyšetrenia, hemokoagulačné parametre), zaisťujeme 2 TJ krvi. Realizujeme EKG, interné predoperačné vyšetrenie a anestéziologické predoperačné vyšetrenie. Následne je zaistený i.v. prístup, zavedený permanentný močový katéter. Dôkladná hygiena operačného poľa, vrátane vyholenia, ktoré sa realizuje v priestoroch pred operačnými sálami. Pacientovi odložíme šperky a zubnú protézu. Od príjmu pacient nesmie nič per os, aplikujú sa infúzne roztoky podľa ordinácie lekára. Následne sa podá premedikácia podľa anestéziológa. Operácia prebieha v lokálnej / regionálnej anestézii. Po operácii je pacient prevezený na JIS, je napojený na EKG monitoring, sledované vitálne funkcie, neurocirkulačné parametre na operovanej končatine – pulz (obr. 6), vzhľad, citlivosť, hybnosť. Monitorujeme výdaj do drénov, operačnú ranu, príjem a výdaj tekutín. Večer v deň operácie pacient prijíma tekutiny, od 1. pooperačného dňa má ordinovanú diétu (D9, D9S, D4). V závislosti od typu operačného zákroku pacient má pokoj na lôžku, s možnosťou otáčania na boky, zákazu flexie končatín v bedrovom kĺbe, prekrižovania končatín. Pacient sa môže posadiť na 3. - 4. pooperačný deň. Kontrola laboratórnych parametroch (KO, hemokoagulačné faktory, mineralogram), následná substitúcia krvných derivátov podľa výsledkov a ordinácie lekára. Aplikujeme nízkomolekulárne heparíny v terapeutickej dávke (napr. Fraxiparine 2x0,8 ml). Pred prepustením pacienta do domáceho ošetrenia edukujeme o zmene životosprávy (zákaz fajčenia, redukcia nadmernej telesnej hmotnosti, monitoring TK, znížený prívod exogénneho cholesterolu, kompenzácia DM), pravidelných návštevách cievnej ambulancii. Chronický ischemický syndróm dolných končatín Ischémia je výsledkom prechodnej alebo stálej disproporcie medzi reálnou kyslíkovou potrebou daného tkaniva a skutočnou dodávkou krvi cez príslušné artérie do myokardu, mozgu, obličky či končatín. Medzi rizikové faktory aterosklerózy patria mužské pohlavie, fajčenie, hyperlipoproteinémia, hypertenzia, diabetes mellitus, hyperurikémia, nadváha, rodinná záťaž, stres, nedostatok pohybu, hyperfibrinogenémia. Periférne artériové ochorenie končatinových tepien má široké spektrum príčin vedúcich v konečnom dôsledku k obmedzeniu chôdze, či k zníženiu funkčnosti horných končatín a tak spôsobuje postupnú invalidizáciu pacienta. I keď funkčnú klasifikáciu (tab. 2) PAO vytvoril René Fontaine už pred polstoročím, dodnes je celosvetovo akceptovaná, aj keď prešla drobnými úpravami. Tab. 2 Klasifikácia podľa Fontaina
Liečba chronického ischemického syndrómu dolných končatín zahŕňa niekoľko krokov. V prvom rade je to ovplyvnenie rizikových faktorov aterosklerózy (zákaz fajčenia, redukcia telesnej hmotnosti, obmedzenie príjmu tukov, zníženie príjmu cholesterolu), liečba hypertenzie (kompenzovaná arteriálna hypertenzia, pohybová aktivita, zvládanie záťaže a stresu), kompenzácia diabetes mellitus. Následne liečba ischémie konzervatívna (antiagregancia, reologiká), intervalový tréning, zmena životosprávy, endovaskulárna (PTA, stent, fibrinolýza) a chirurgická (angioplastika, bypass) (obr. 7-8).  Obr. 7 Bypass arteria poplitea 
Obr. 8 Bypass aortoprofundalis |