KOMPLIKÁCIE CENTRÁLNEHO VENÓZNEHO KATÉTRA
Zavedenie CVK do klinickej praxe je užitočnou a nevyhnutnou súčasťou modernej intenzívnej liečby. Každý invazívny výkon nesie so sebou aj možné komplikácie. Rovnako i používanie CVK je spojené s nežiaducimi komplikáciami (Metodický pokyn SSAIM,2006). Zaraďujeme k nim mechanické komplikácie, tzv. skoré komplikácie, vyskytujú sa v 5 – 19 %, ďalej infekčné komplikácie v 5 – 25 % a trombotické komplikácie pri dlhodobom zavedení v 5 – 26 %. Infekčné a trombotické komplikácie zaraďujeme medzi neskoré (Metodický pokyn SSAIM, 2006). 1. Mechanické komplikácie pri kanylácii centrálnej vény Medzi najčastejšie mechanické komplikácie patrí punkcia tepny, hematóm v mieste vpichu, malpozícia katétra, hemothorax, pneumothorax, vzduchová embólia. Malpozícia katétra Nesprávne umiestnenie konca katétra. Koniec zavedeného CVK je lokalizovaný vo vnútri VCS na úrovni 3-4cm nad spojením VCS a pravej predsiene. Malpozícia katétra sa môže vyskytnúť v čase inzercie katétra, alebo spontánne počas obdobia, kedy je katéter zavedený. Spontánna malpozícia katétra môže byť spôsobená zmenou vnútrohrudníkového tlaku - prudkými infúziami alebo náhodným pohybom tela. Kašeľ a vracanie v súvislosti s vnútrohrudným tlakom môžu byť príčinou zmeny pozície katétra. Symptómy, ktoré poukazujú na malpozíciu katétra môžu byť skryté. Môže sa vyskytnúť bolesť pri aplikácii infúzie, výtok v mieste kanylácie, palpitácie, dysrytmia, abnormálny CVT. Malpozícii katétra predchádzame najmä pomocou RTG, hneď po kanylácii, alebo v prípade ak sa domnievajú, že sa mohol katéter posunúť, tým že kanyláciu vykonáva skúsený lekár a zabezpečením (fixovaním) katétra (Dyer, 1996, s. 19). Prepichnutie žilovej steny, punkcia artérie Prepichnutie alebo napichnutie žilovej steny spôsoby hematóm v okolí prepichnutia, ktorý sa môže zväčšovať a rozširovať. Pri zistení tejto komplikácie treba ihlu vytiahnuť a zmenou polohy, prípadne kompresiou prstom zmenšiť vznikajúci hematóm. Pri prepichnutí žily sa môžu narušiť aj okolité anatomické štruktúry. Pri kanyláciivéna jugularisinterna sa často arteficiálne napichne a. carotis (obr. 19), čo býva spojené so vznikom hematómu. Pri punkcii artérie je krv jasne červená a pulzuje. Vpich je treba riadne komprimovať (aspoň 10 min). Dôležité sú kontroly tlaku krvi, pulzu eventuálne vyšetrenie hemoglobínu a krvných plynov.  Obr. 19 Punkcia a. carotis Hemothorax, pneumothorax Vznikajú následkom prepichnutia pohrudnice. Zvýšené riziko vzniku pneumothoraxu je spojené so subclavikulárnym prístupom, pacientom s CHOCHP a obezitou a neskúseným lekárom. Pri starostlivom pozorovaní sa dá v priebehu punkcie počuť pískavý tón, ktorý vzniká vnikaním vzduchu cez ihlu alebo katéter. Začiatok môže byť prudký alebo postupný. Pacient pociťuje dráždenie ku kašľu, bolesť pri nádychu a výdychu, dyspnoe, zhoršenie dýchania, môže sa sťažovať na bolestivosť na hrudníku. Pacient má často pocit strachu a úzkosti. Stav sa môže rozvinúť do hypoxie a šoku. V niektorých prípadoch nemusí mať žiadne problémy. Diagnózu jednoznačne potvrdí RTG snímka (Dyer, 1996, s. 20-21). Terapia závisí od veľkosti pneumothoraxu. Pri parciálnom pneumothoraxe aplikujeme kyslíkovú terapiu, sledujeme stav pacienta, obmedzíme fyzickú námahu, dýchanie proti odporu. Pri väčšom a progredujúcompneumothoraxe zváži lekár zavedenie hrudnej drenáže a ďalej sa pokračuje ako pri parciálnom pneumothoraxe (Vokurka, 2005, s. 121). Vzduchová embólia Vznikne pri zavádzaní katétra alebo pri rozpojení infúznej súpravy od katétra. Malé množstvo vzduchu nie je nebezpečné pre pacienta. Zvýšené riziko je hlavne u dehydratovaných pacientov s negatívnym centrálnym tlakom. Veľmi dôležitá je prevencia tejto komplikácie: správna poloha pri zavádzaní katétra (mierna Trendelenburgova poloha). Katéter má byť naplnený tekutinou, nesmie byť spojený s atmosferickým vzduchom a v infúznej fľaši nesmie byť pretlak. Taktiež treba zabezpečiť spojenie medzi katétrom, infúznou súpravou a fľašou (aby sa nemohli rozpojiť), alebo použiť bezpečnostný spätný ventil. Liečba vzduchovej embólie musí byť rozvážna a rýchla. Pacienta treba obrátiť na ľavý bok, aby sa zastavil embolizačný proces a zlepšila sa mozgová perfúzia. Pacientovi aplikujeme čistý kyslík. V Trendelenburgovej polohe sa treba usilovať odsať vzduch pomocou katétra zavedeného do pravej predsiene. Ďalšia liečba je symptomatická. V praxi je dôležité používať originálne súpravy, podľa možnosti nekombinovať výrobky viacerých firiem, lebo spojky (aj keď sú vymeniteľné) nemusia vždy absolútne tesniť. Dnes je na trhu veľa výrobkov, z ktorých je možnosť si vybrať. Avšak finančná situácia nemocníc, im neumožňuje vybrať si to najlepšie. Preto veľmi často dochádza ku kombináciám výrobkov z jednotlivých firiem. 2. Infekčné komplikácie pri kanylovanej centrálnej véne Centrálne venózne katétre sú príčinou približne 90 % všetkých krvných infekcií. Infekcia sa môže prejavovať len lokálne (infekcia v okolí miesta vpichu), alebo môže prebiehať celkovo (katétrová sepsa) (Vokurka, 2005, s. 121). Centrálny venózny katéter s viacerými lúmenmi je podľa výsledkov viacerých štúdií spojený s vyšším rizikom infekcie ako katéter s jedným otvorom. Samotné ochorenie pacienta samo o sebe predstavuje rizikový faktor pre vznik krvnej infekcie, niektorí autori uvádzajú používanie CVK ako nezávislý rizikový faktor, bez ohľadu na základne ochorenie pacienta. Dôležitým faktorom je miesto zavedenia katétra. Viaceré štúdie preukázali vyššiu mikrobiálnu kolonizáciu, a tým aj vyššie riziko spojené s inserciou CVK do v. jugularis interna, v porovnaní s v. subclavia. Medzi ďalšie faktory patrí opakovaná katetrizácia, prítomnosť infekčného ložiska kdekoľvek v organizme pacienta, bakteriémiu počas katetrizácie, dĺžka trvania katetrizácie a skúsenosť osoby zavádzajúcej katéter (Maďar, 2004, s. 25). Do 5 - 6 dní sú CVK relatívne bezpečné, po siedmom dni stúpa riziko kolonizácie katétra baktériami, ktoré môžu viesť ku katétrovej sepse (Metodický pokyn, SSIAM, 2006). Patogenetický proces krvných infekcií je multifaktoriálny. Za najčastejšiu príčinu katétrových infekcií sa považuje prechod organizmov z kože na katéter s nasledovnou kontamináciou špičky katétra. Príčinami môže byť aj podanie kontaminovaných infúznych roztokov a kolonizácia katétra mikroorganizmami z infekčného ložiska v organizme pacienta. K podporným faktorom patria aj nerovnosti povrchu materiálu, ktoré napomáhajú adherencii niektorých druhov organizmov, ako sú koaguláza - negatívne stafylokoky, Acinetobactercalcoaceticus alebo Pseudomonasaeruginosa. Taktiež niektoré katétrové materiály sú viac trombogénne, čo je takisto vlastnosť napomáhajúca vzniku infekcie (Maďar, 2004, s. 27). Ku kontaminácií centrálneho venózneho katétra môže dôjsť niekoľkými spôsobmi. 1) Infekcia má pôvod v mieste kožného vpichu a šíri sa pozdĺž vonkajšieho povrchu katétra. Z mikrobiologického hľadiska ide o infekciu v mieste prestupu katétra cez kožu, ktorá môže, ale nemusí byť spojená s infekciou krvného riečiska (Vorlíček, 2006, s. 115). 2) Infekcia má pôvod z vonkajšieho prostredia a šíri sa vnútrom katétra. Veľmi závažnou komplikáciou je kolonizácia vnútorného lúmena katétra baktériami alebo kvasinkami a následná katétrová sepsa. Zdrojom pre kolonizáciu katétra sú najmä ruky ošetrujúceho personálu a okolia. Dochádza ku kontaminácii otvorov spojovacích hadičiek a nimi sa infekcia dostane do kanyly. K infikovaniu lúmenov katétrov dochádza pri prepájaní infúznych setov, pri aplikácii i.v. liekov do katétra, kontaminácia infúznych roztokov pri ich príprave, alebo porušením pravidla jednorazového používania uzáverov spojovacích hadičiek (Vorlíček, 2006, s. 116). 3) Infekcia katétra má pôvod v hematogénnej diseminácii z iného ložiska v tele. V menších prípadoch môže byť katéter kolonizovaný baktériami, ktoré už kolujú v pacientovej krvi a dostanú sa do vnútorného priesvitu a na jeho steny, napr. pri odberoch krvi (Vorlíček, 2006, s. 116). 3. Trombotické komplikácie pri kanylovanej centrálnej véne Pacienti zo zavedeným CVK sú ohrození rizikom trombózy v mieste vpichu do žily na stene kanylovanej žily, alebo vznikom trombu na povrchu CVK. Platí čím užšia je cieva, v ktorej sa katéter nachádza, tým častejšie dochádza k trombóze. Trombózy sa vyskytujú pravdepodobne u viac ako 80 % všetkých katétrov, ktoré sú zavedené dlhšie než 24 hodín. K ďalším faktorom, ktoré majú vplyv na vznik trombózy patria tvrdosť materiálu, z ktorého je katéter vyrobený, aplikácia hypertonických alebo dráždivých roztokov, opakované používanie cievy, kolagulopatia (Metodický pokyn SSAIM, 2006; Larsen, 1990, s. 297). Trombóza sa môže prejavovať opuchom a bolestivosťou končatiny, alebo krku, nefunkčnosťou katétra, parciálnou oklúziou alebo zúžením, teplotou, tachykardiou. V liečbe sa môže využiť antikoagulačná terapia, trombolytická terapia, použitie teplej kompresie na postihnuté miesto. Taktiež sa odporúča odstránenie katétra. Prevencia vzniku trombózy spočíva v odstránení katétra, ak sa nepoužíva dlhšiu dobu, nepoužívať katétre z tvrdého materiálu, riediť dráždivé roztoky, udržiavať venózny prietok a v optimálnej hydratácii pacienta (Dyer, 1996, s. 23).  |