Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej starostlivosti v cievnej chirurgii
ŠPECIFIKÁ OŠETROVANIA PACIENTA PO AMPUTÁCIÍ DOLNEJ KONČATINY

Tab. 4  Hodnotenie amputačného pahýľu
Pokojové postavenie Pacient stojí s oporou, panva musí byť v horizontálnej polohe a pahýľ musí byť relaxovaný, sledujeme odchýlku od fyziologickej polohy.
Dĺžka Meriame od štrbiny posledného zachovaného kĺbu po vrchol pahýľu. Platí, že čím je pahýľ dlhší, tým je ovládanie protézy jednoduchšie.
Tvar Závisí od typu amputácie a od kvality mäkkých tkanív pahýľu. Vhodný je cylindrický alebo mierne kónický pahýľ.
Pohyblivosť Rozsah pohybu a sila. Sledujeme aktívnu a pasívnu pohyblivosť.
Zaťažiteľnosť a nosnosť  Pahýľ oporný a nezaťažiteľný. Pri opornom sa môže opierať o podložku časťou hmotnosti tela bez bolesti a poškodenia mäkkých štruktúr.
Obväz pahyľa
     Tvar pahýľa u pacientov s PAO upravuje chirurg na operačnom stole, ideálny pahýľ má konický tvar. Pooperačne dávame pozor, aby obväz nekomprimoval pahýľ príliš veľkým tlakom. Bezprostredne po vysokej amputácii končatiny obväz slúži na zastavenie krvácania a spolu s drenážou na odsávanie sekrétu a krvi. Bandážovanie pahýľa s cieľom formovania robíme iba u pacientov po traumatickej amputácii končatiny. U pacientov s PAO by sme pahýľ ešte viac ischemizovali. Pri preväze sa k fixácii sterilných štvorcov odporúča použiť pruban. K prevencii infekcie môžeme profylakticky u rizikových pacientom aplikovať neadherentný kontaktný obväz s antiseptickou zložkou, napr. povidon jódu.

Polohovanie amputovaného pahýľu
     Cieľom polohovania je prevencia kontraktúr, flekčnej a abdukčnej svalovej atrofie. Pri stehennom pahýle stráca bedrovo-driekový sval protiváhu, lebo odpadol ťah flexorov kolena, rovnako ťah abdukčných svalov nie je vyvážený adduktormi. V kolennom kĺbe dochádza pre nerovnomernú silu svalstva stehna k semiflexnej kontraktúre, a to hlavne u krátkych amputačných pahýľov.
Intervencie
Pahýľ polohujeme do extenzie a addukcie, nepodkladáme vankúšmi, nevkladáme vankúše medzi končatiny. Zabraňujeme dlhšiemu sedeniu s ohnutým pahýľom, minimalizuje sa vytvorenie edému, kontraktúr a dekubitov. Výnimku tvorí členkový kĺb, ktorý fixujeme v pravouhlom postavení. Polohovanie je najdôležitejšie v prvých týždňoch, kedy najčastejšie vznikajú kontraktúry, ktoré sťažujú chôdzu, a ak sú ťažšieho stupňa, zabraňujú zhotoveniu dobrej, kvalitnej protézy. Pri polohe na bruchu (odporúča sa 2-krát denne) podložíme brucho a pahýľ vankúšom. Ďalšou odporúčanou polohou je laterálna poloha vpravo a vľavo.

Rehabilitácia
     Cieľom rehabilitácie je udržať chorého v celkovej dobrej kondícii, nacvičiť pohyblivosť pahýľa, otužiť pahýľ proti tlaku, nárazu a zaťaženiu, nacvičiť chôdzu bez protézy a s protézou, oboznámiť sa so stavbou a časťami protézy a ich ovládaním.
Intervencie
  • Hneď po hemodynamickej stabilizácii pacienta začíname s dychovou rehabilitáciou, nácvikom sebaopatery a intenzívnym cvičením nepostihnutými končatinami.
  • Po amputáciách dolných končatín je dôležité cvičenie hornými končatinami (zameriavame sa hlavne na pletenec hornej končatiny, extenzory a úchopovú funkciu ruky). V ľahu na chrbte pacienta cvičí s činkami, loptou, v sede podpory na rukách, na prstoch a palci vykonáva cvičenia proti odporu, ako pomôcku môžeme použiť dynamometer alebo gumové kolieska.
  • Cvičenie zamerané na svalové skupiny, ktoré amputáciou stratili úpon, využívame fantómové pocity, ktoré uľahčujú aktívne cvičenie, tzv. Fantómová gymnastika, ktorú zaviedol Brettman, neskôr Lorenz. Cvičenie zdravou končatinou spoločne s amputovanou (vo svojej predstave), dosiahnutie kontrakcie a následná relaxácia, Rýchle pohyby všetkými smermi s neexistujúcou končatinou, až kým sa neobjavia izometrické kontrakcie. Pri vysokej amputácii naučiť ovládať svalstvo stehna.
  • Na dolnej končatine precvičovanie pohybov proti odporu.
  • V sede pacient cvičí trup rytmickou stabilizáciou ako prípravu na stoj a chôdzu, intenzívne precvičuje aj m. quadriceps femoris.
  • Vertikalizácia pacienta, potrebné sú vysoké nemecké axilárne barle, postupujeme pomaly, pacient musí získať pocit istoty a zbaviť sa strachu, najskôr stojí krátko, čas státia sa postupne predlžuje.
  • Nácvik chôdze bez protézy (švihom). Noha a barly musia mať stabilizovanú základňu, t. j. tvoria rovnostranný trojuholník. Pacient prenesie hmotnosť tela na obidve barly, prudkým pohybom prenesie telo dopredu a došliapne na zdravú končatinu, barly presunie pred seba a postup opakuje.
  • Chôdza do schodov bez protézy. Hmotnosť tela je na barlách, zdravou dolnou končatinou pacient vystúpi na schod, potom extenduje koleno a hmotnosť tela prenesie na zdravú končatinu, súčasne pritiahne obidve barly.
  • Chôdza zo schodov bez protézy. Hmotnosť tela leží na zdravej dolnej končatine, pacient položí obidve barly na nižší schod, hmotnosť tela prenesie na ne a kýpeť prisunie.
  • Nácvik ovládania a používania protézy. Pacienta naučíme nasadiť si protézu.
  • Nácvik chôdze s protézou. Pacient potrebuje francúzske barly, postihnutého učíme elevovať panvu na strane protézy dostatočne vysoko nad podložku, potom ju opäť spúšťať do pôvodnej polohy. Elevácia a rotácia panvy predsúva protézu dopredu. Mladší pacienti zohýbajú koleno protézy bez elevácie panvy. Pacient sa učí prenášať hmotnosť tela na vykročenú končatinu a s protézou. Pacienta učíme najskôr štvorbodovú chôdzu s čiastočným zaťažením, po jej zvládnutí prechádzame na dvojbodovú chôdzu, nacvičujeme chôdzu v teréne s jednou barlou, bez barlí.
  • Súčasťou rehabilitácie je nácvik pádov.
Chôdza amputovaných pod kolenom a nad kolenom je zreteľne rozdielna od chôdze normálnej. U amputovaných je výrazne nižšia rýchlosť chôdze vpred a je nižšia u amputovaných nad kolenom ako pod kolenom. Symetria chôdze u amputovaných prakticky neexistuje, ako bolo dokázané meraním a pohybovou analýzou dolných končatín, zvyšuje sa potreba energie nutnej pre pohyb.

Protéza dolných končatín
     Najskôr má pacient privykaciu protézu, výmena po 6 mesiacoch alebo i po 1 roku v súvislosti so „zvraštením“ pahýľu. Následne sa prikladá definitívna protéza. Protéza sa skladá z lôžka objímky, tubulárneho skeletu, chodidla a molitanového krytu. Pred nasadením protézy si má pacient navliecť pančuchu / návlek, ktorý treba po každom použití vyprať. Amputačný pahýľ vtiahnuť do lôžka objímky protézy pomocou pančuchy. Po nasadení skontrolovať polohu protézy, aby nebola vytočená do vonkajšej alebo vnútornej strany, treba sa orientovať špičkou stupaje protézy. Po nasadení protézy môže pacient pociťovať tlak až bolesť na amputačnom pahýle, kým sa koža neotuží a neprispôsobí tlaku. Privykacia protéza je plne hradená zdravotnou poisťovňou, definitívna po polroku aj s 8 ks vlnených  návlekov na pahýľ, barly, držadlá do kúpeľne a WC, protišmyková podložka do vane.
70- roční pacienti sa nenaučia používať protézu v 40 % po amputácii v predkolení a v 70 % po amputácii v stehne.

Hygienická starostlivosť o pahýľ, masáž
     Cieľom je minimalizovať riziko komplikácii - infekcie, plesňového ochorenia. Koža amputačného pahýľa má byť čistá, suchá, dobre prekrvená, nepotivá, bez zápalových zmien. Kúpeľ robíme každý večer, teplou vodou (30 - 35oC), mydlom, nasleduje krátkodobá masáž. V prípade známok infekcie robíme dezinfekčný kúpeľ (Betadyne, Braunol). Dôkladné opláchneme a vysušíme, nanesieme detský púder alebo hydratačný výživný krém. Cieľom masáže pahýľa je zlepšiť prekrvenie pahýľu, formovať pahýľ, zlepšiť venózny odtok, uvoľňovať podkožné zrasty, zabezpečiť správne napätie kože, odstraňovať opuch, zvýšiť odolnosť na tlak. Ľahké masáže poklepom (najprv dlaňou, potom päsťou), pahýľ opierame o posteľ alebo o stoličku, pacienta ním môže odtláčať predmety, napr. loptu. Vhodné je otužovanie striedavo teplými a studenými kúpeľmi. A takisto stupňovať tlak na hrot pahýľa.