ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKÉHO POSÚDENIA POOPERAČNE
Pooperačné obdobie okrem intervencií implementovaných v rámci všeobecnej pooperačnej starostlivosti zahŕňa aj špeciálne intervencie, ktoré súvisia s komplikáciami, ktoré môžu vzniknúť počas a po operácii štítnej žľazy. Ich výskyt sa priamo vzťahuje ku komplikovaným anatomickým vzťahom okolitých štruktúr k štítnej žľaze. Z uvedeného dôvodu sa snažíme týmto komplikáciám predchádzať, vyhľadávame ich príznaky, monitorujeme ich a zúčastňujeme sa ich riešenia v rámci interdisciplinárnej tímovej spolupráce. Najzávažnejšie a najčastejšie komplikácie v tyroidálnej chirurgii sa rozdeľujú na: peroperačné komplikácie:
Lézia návratného nervu (nervus laryngeus recurrens, NLR) Lézia návratného nervu vzniká najčastejšie pri nešetrnej technike operatéra, a ak sa pri operácii tento nerv nevizualizuje. Incidencia tejto komplikácie sa uvádza od 0 do 8 % v prípade primooperácie (na špecializovaných pracoviskách je to 1 %), pri reoperáciách sa zvyšuje až na 15 - 17 %. Dočasná lézia NLR môže byť spôsobená pomliaždením alebo natiahnutím nervu, trvalá lézia je spôsobená jeho preťatím, poškodením pri koagulácii alebo zachytením nervu do ligatúry. Najčastejším príznakom je zmena hlasu, avšak chripot nemusí byť spôsobený len léziou NLR, ale môže súvisieť aj s edémom laryngu. Pri výskyte chripotu a zmeny hlasu pacienta sa z uvedeného dôvodu odporúča po operácii realizovať laryngoskopiu, ktorou je možné verifikovať pohyblivosť hlasiviek. Jednostranná paréza hlasivky v dôsledku lézie NLR sa prejavuje buď normálnym hlasom, kedy sa dysfónia vyvíja postupne neskôr, alebo hneď vzniká afónia. Je teda prítomná strata hlasu, alebo hlas býva tichší (až šepot), chrapľavejší, hrubší, drsnejší, pacient sa pri rozprávaní zadýcha a má zníženú efektivitu kašľa. Pacient pri jednostrannej lézii NLR nemá dýchacie ťažkosti. Vďaka kompenzácii druhou hlasivkou sa po niekoľkých týždňoch až mesiacoch fonácia zlepší (aj keď nie úplne). Pri obojstrannej lézii NLR sú ochrnuté obe hlasivky, čo sa v literatúra označuje ako „iatrogénny horor“ - dochádza k výraznému ovplyvneniu kvality života pacienta. Ak sú hlasivky nepohyblivé v paramediálnom postavení, hlas je čistý a zvučný, ale dochádza k zúženiu dýchacej štrbiny. Výsledkom je problematické dýchanie pacienta, dyspnoe rôzneho stupňa, inspiračný stridor, čo často vyžaduje tracheostómiu. Niekedy dokonca dochádza k duseniu pacienta ihneď po extubácii, kedy je nevyhnutná okamžitá reintubácia. Ak sú hlasivky nepohyblivé v laterálnom postavení, hlas je afonický a dýchanie je voľné. Obojstranná lézia sa môže prejaviť aj pocitom dusenia sa v noci, spolu so silným chrápaním a námahovým dyspnoe. Z uvedeného je zrejmé, že vyšetrenie hlasu ako indikátor funkčnosti NLR po operácii je nedostatočné a je potrebná spomínaná laryngoskopia. Ak sa po 6 - 12 mesiacoch konzervatívnej liečby vitamínmi, vazodilatanciami, kortikoidmi, syntostigmínom ani pri reedukácii hlasu foniatrickou liečbou stav pacienta nezlepší (t.j. nepotvrdí sa návrat pohyblivosti paretickej hlasivky), paréza sa považuje za trvalú a stav je možné zvrátiť jedine definitívnym chirurgickým výkonom na hlasivkách (napr. lateralizácia hlasivky, chordotómia, chordektómia, lateralizácia arytenoidnej chrupky alebo arytenoidektómia). Pri takýchto výkonoch vždy dôjde k trvalému zhoršeniu hlasu, prednosť má však zabezpečenie dostatočne veľkej hlasivkovej štrbiny za účelom dýchania. Najlepšou prevenciou poranenia NLR je jeho dôsledná identifikácia a vizualizácia v peroperačnej fáze a jeho šetrná preparácia za pomoci zväčšovacích okuliarov alebo mikroskopu, resp. peroperačného neuromonitoringu. Pri preparácii horného pólu laloka štítnej žľazy môže dôjsť tiež k lézii nervus laryngeus superficialis. Zmeny hlasu nie sú v tomto prípade až také závažné ako pri lézii NLR, ale u hlasových profesionálov môžu znamenať koniec kariéry. Typickými príznakmi je hlasová únava pri dlhšom hovorení, neschopnosť kričať, neschopnosť vydávať vysoké tóny. Edém laryngu Edém laryngu je zriedkavou komplikáciou. Môže vzniknúť v dôsledku problematickej intubácie, zmliaždenia laryngu pri nešetrnej preparácii, vplyvom krvácania, tkanivového edému alebo alergickej reakcie. Klinické prejavy sú nasledovné: menší edém sa prejavuje zhrubnutým hlasom, masívny edém spôsobuje už aj obštrukciu dýchacích ciest, dusenie pacienta, čo vyžaduje urgentnú tracheostómiu. U väčšiny pacientov ustúpi do 3 - 4 dní. Porucha funkcie prištítnych teliesok Porucha funkcie prištítnych teliesok môže vzniknúť počas operácie štítnej žľazy v dôsledku ich odstránenia spolu so štítnou žľazou (nakoľko môžu veľmi tesne naliehať na kapsulu lalokov štítnej žľazy dorzolaterálne, nie je ľahké ich identifikovať a vizualizovať pri ich častej variabilnej lokalizácii, najmä v prípade dolných teliesok). Pri odstránení všetkých teliesok dochádza k trvalej hypoparatyreóze. Jej ďalším dôvodom môže byť poškodenie cievneho zásobenia teliesok pri nešetrnej manipulácii so štítnou žľazou alebo tlakom hematómu v rane po operácii, čo vedie k ich devitalizácii a k strate funkcie. Porucha funkcie však môže byť aj dočasná, spôsobená ischémiou prištítnych teliesok v dôsledku cievneho spazmu. Prištítne telieska produkujú parathormón, ktorý reguluje sérovú hladinu vápnika a fosforu. Poranenie prištítnych teliesok preto spôsobí hypokalciémiu a hypofosfatémiu, ktoré sa podľa závažnosti môžu manifestovať od parestézií až po tetaniu. Z uvedeného dôvodu v rámci posúdenia v pooperačnom období sledujeme kalciémiu a fosfatémiu, pričom krvné vyšetrenia sa odporúčajú realizovať v 2., 3. a 5. pooperačný deň. Pri poruche funkcie prištítnych teliesok dochádza aj k poklesu hodnôt parathormónu, ktorého hladina sa vyšetruje v prípade, ak hypokalciémia trvá nad 6 mesiacov. Ako už bolo spomenuté, pooperačná hypokalciémia bez klinických prejavov hypoparatyreoidizmu je prirodzeným dôsledkom operácie štítnej žľazy, pričom v 1. - 7. pooperačný deň sa vyskytuje až u 80 % pacientov. Je spôsobená dilúciou sérového albumínu, ktorý sa znižuje v rámci nešpecifickej stresovej reakcie na chirurgický výkon. Môže tiež vzniknúť následkom vyplavenia kalcitonínu do krvi počas operácie štítnej žľazy a vychytávania kalcia z krvného obehu. Pri jej výskyte sa znižuje hodnota celkového kalcia, kým hodnoty ionizovaného kalcia a parathormónu zostávajú nemenné. Odstránenie alebo poškodenie všetkých prištítnych teliesok sa prejaví tetaniou väčšinou na 2. - 3. pooperačný deň. Z uvedeného dôvodu vyhľadávame klinické prejavy tetanie, ako parestézie prstov, rúk, nôh, okolia úst (tzv. „kaprie ústa“), kŕče a zášklby svalov, zvýšenú nervovo-svalovú dráždivosť, karpopedálne spazmy (ventrálna kontrakcia palca a prstov ruky – tzv. ruka pôrodníka; plantárna flexia prstov na nohe). Latentne prebiehajúcu tetaniu je možné rozpoznať pomocou testovania dvoch špecifických príznakov - Chvostekovho a Trousseauovho príznaku. Ak sú tieto príznaky pozitívne, potvrdzujú výskyt tetanie. Trousseauov príznak sa hodnotí ako pozitívny, ak karpálny spazmus, tzv. „ruka pôrodníka“ vznikne do 4 min. po kompresii ramena manžetou tlakomeru nafúknutej tesne nad hodnotu systolického tlaku krvi. Chvostekov príznak je pozitívny, ak podráždenie nervus facialis poklepom pred uchom vyvolá abnormálnu kontrakciu tvárových mimických svalov, t.j. kŕč ústneho kútika. V najťažších prípadoch tetanie vzniká laryngospazmus, ktorý sa prejavuje stridorom a môže skončiť letálne. Akútne stavy spôsobené hypokalciémiou sa riešia saturáciou kalcia po operácii – intravenóznou aplikáciou vápnika v podobe calcium chloratum (nevýhodou je jeho dráždivý vplyv na cievnu stenu a nekróza tkanív pri paravenóznom podaní, výhodou je dostatočný obsah kalciových iónov, kedy na zrušenie tetanického záchvatu stačí 10 - 20 ml 10 % calcium chloratum) alebo calcium gluconicum (lokálne nevyvoláva podráždenie a nekrózu, ale obsahuje menej kalciových iónov). Odporúča sa podávať 100 ml 10 % calcium chloratum v 500 ml 5 % glukózy. Následne sa kalcium dopĺňa prostredníctvom calcium effervescens v pravidelných intervaloch podľa hodnôt kalciémie - najviac však 4 x 1000 mg. Pri dlhšom trvaní hypoparatyreózy sa podáva aj vitamín D. Liečba trvalej hypoparatyreózy je v kompetencii endokrinológa. Najlepšou prevenciou poškodenia alebo odstránenia prištítnych teliesok pri operácii štítnej žľazy je ich identifikácia a vizualizácia. Ak sa telieska počas operáciu nenájdu, musí operatér vykonať revíziu preparátu a snažiť sa identifikovať resekované prištítne teliesko – pri jeho náleze sa vykoná autotransplantácia. Tá sa realizuje prerezaním telieska na fragmenty veľkosti cca 1 x 1 x 1 mm a ich implantovaním do musculus sternocleidomastoideus. V prípade, že pacienta čaká ožarovanie v oblasti krku, fragmenty sa transplantujú do svalov predlaktia. Pri podozrení na malignitu štítnej žľazy sa ešte pred implantovaním fragmentov musí časť telieska poslať na rýchlu histológiu, ktorá potvrdí, že ide o tkanivo paratyreoidey, aby nedošlo k implantovaniu lymfatickej uzliny s možnou metastázou karcinómu. Pooperačné krvácanie Pooperačné krvácanie sa prejavuje najčastejšie v deň operácie, v období do 6 - 8 hod. po operácii, výnimočne po 24 hodinách. Ku krvácaniu, ktoré vyžaduje reoperáciu v dôsledku ohrozenia pacienta dusením z útlaku trachey a laryngu, dochádza približne u 1 % pacientov. Najčastejším zdrojom krvácania je pretrhnutá a retrahovaná cieva, ktorá nekrváca pri operácii, ale začne až po povolení spazmu, nedostatočne koagulovaná cieva, skĺznutie ligatúry, krvácanie zo svalu, príp. z nedostatočne ošetreného zvyšku ponechaného tkaniva. V rámci riešenia tohto stavu sa vyžaduje otvorenie operačnej rany, evakuácia hematómu a urgentná revízia rany na operačnej sále. Pri dusení sa pacienta sa otvorenie rany a evakuácia hematómu realizuje priamo na lôžku pacienta, následne sa pacient prevezie na operačnú sálu na revíziu rany. Klinickými príznakmi pooperačného krvácania sú nadmerné odvádzanie krvi drénom, edém prednej časti krku, zmeny konfigurácie krku v dôsledku hematómu, udávanie pocitu nadmernej kompresie v oblasti operačnej rany, pretekanie krytia operačnej rany krvou, zmeny vitálnych funkcií v zmysle hypotenzie a tachykardie, prejavy obštrukcie trachey, ako dušnosť, dusenie sa, úzkosť, udávanie strachu zo smrti. Pooperačná tyreotoxická kríza Pooperačná tyreotoxická kríza je v súčasnosti zriedkavou komplikáciou, nakoľko pacienti prichádzajú na operáciu zvyčajne v stave eutyreózy. Môže sa však vyskytnúť u pacientov, ktorí netolerujú tyreostatiká a z uvedeného dôvodu boli na operáciu pripravovaní len betablokátormi. Vzniká pod vplyvom vyplavenia tyreoidových hormónov do krvného obehu pri manipulácii so štítnou žľazou počas operácie a zvýšenej citlivosti tkanív na tyreoidové hormóny pri operačnom strese. Klinickými príznakmi tohto stavu sú tachykardia (P ≥ 150/min.), arytmie, hyperpyrexia (TT > 40ºC) ako najčastejšie sa vyskytujúci príznak, akútna zmätenosť, nauzea, vracanie, profúzne potenie, horúca a vlhká bledá koža s hyperémiou v oblasti tváre, šije a končatín, postupná dehydratácia, hypotenzia, apatia, prípadne až kóma a kardiovaskulárne zlyhanie. Tyreotoxická kóma sa končí letálne až v 60 % prípadov. Niekedy tyreotoxická kríza prebieha vo forme akútnej psychózy, delíria s halucináciami, katatonického syndrómu alebo epileptického záchvatu. Pacient vyžaduje intenzívny kontinuálny monitoring vitálnych funkcií. Liečba spočíva v podávaní tyreostatík a Lugolovho roztoku (po STE). Pacienta je potrebné rehydratovať s meraním CVT a monitorovaním hladiny elektrolytov. Hyperpyrexia sa lieči podávaním antipyretík a fyzikálnym ochladzovaním zábalmi a infúziami chladných roztokov. Podávajú sa antagonisti periférnych účinkov tyreoidových hormónov (propranolol) a kortikoidy, ktoré tiež znižujú hladinu tyreoidových hormónov. Podáva sa oxygenoterapia a pri zlyhaní srdca aj kardiotoniká. V prípade úspešnej liečby sa stav pacienta zlepšuje už po 1 - 2 dňoch. |