CHIRURGIA ŠTÍTNEJ ŽĽAZY (TYREOCHIRURGIA)
V chirurgii štítnej žľazy v súčasnosti dominujú dva základné terapeutické výkony:
Pri malígnych nádoroch štítnej žľazy sa vykonáva totálna tyreoidektómia (TTE) a rozšírené výkony zahrňujúce aj lymfadenekómiu (odstránenie postihnutých lymfatických uzlín) z určitých oblastí (najčastejšie ide o tzv. centrálny kompartment). Ďalšou možnosťou pri malígnej strume je takmer totálna tyreoidektómia (nTTE), t.j. odstránenie celej štítnej žľazy okrem jej malého zvyšku v susedstve návratného nervu (NLR), pri obave z jeho obojstrannej lézie. Pri medulárnom karcinóme sa dôraz kladie na vysokú radikalitu chirurgickej liečby, nakoľko adjuvantná terapia je málo efektívna, t.j. realizuje sa vždy totálna tyreoidektómia (TTE) aj za cenu lézie NLR a lymfadenektómia sa realizuje profylakticky. Pri familiárnej forme medulárneho karcinómu sa u prvostupňových príbuzných pacienta v prípade potvrdenia mutácie génu RET vykonáva profylaktická tyreoidektómia, t.j. aj v prípade, že sa ochorenie štítnej žľazy u nich ešte nezistilo. Podľa klasifikácie stupňa agresívnosti medulárneho karcinómu sa profylaktická tyreoidektómia odporúča u prvostupňových príbuzných v rozličnom veku - pri najrizikovejších mutáciách je potrebné ju vykonať dokonca už v prvom roku života dieťaťa. V tyreoidovej chirurgii sa používajú aj moderné operačné techniky, a to úplne endoskopické (v angl. pure endoscopic), miniinvazívne videom asistované (MIVAT) a otvorené miniinvazívne (OMIT) techniky. Na experimentálnej úrovni sa na niektorých pracoviskách používa robotická a transorálna tyreoidektómia. Cieľom úplne endoskopických techník je dosiahnuť čo možno najlepší kozmetický efekt aj za cenu väčšej invazivity ako pri klasickej operácii. Endoskopické operácie štítnej žľazy sa vykonávajú najmä v krajinách na ďalekom východe, kde ich cieľ je jednoznačný - neurobiť jazvu na krku pacienta. Koža Aziatov sa vo vysokom percente hojí keloidnou jazvou a aj preto sú jazvy na krku, obzvlášť u žien, v týchto krajinách predmetom opovrhovania a dešpektu. V ostatných častiach sveta sa endoskopické výkony v tyreochirurgii vykonávajú len na niekoľkých pracoviskách, kde majú prísne indikačné kritériá. Endoskopická tyreoidektómia je miniinvazívna iba v tom prípade, že sa realizuje výlučne z krčného prístupu. Najčastejšie sa však používa axilárny, prsný a hrudný prístup, čo vzhľadom na väčšiu invazivitu operačnej techniky spôsobuje u pacienta väčší pooperačný diskomfort, výraznejšie bolesti a následne aj dlhšiu hospitalizáciu ako pri klasickej operácii. Nevýhodou je tiež dlhší čas operácie a finančná náročnosť technického vybavenia. MIVAT a OMIT majú taktiež za cieľ zlepšiť kozmetický efekt, ale s charakteristikami miniinvazívnej chirurgie. Incízia na krku v týchto prípadoch môže byť vďaka použitiu moderných inštrumentov (harmonický skalpel) kratšia ako pri klasickej operácii - pri klasickej operácii je to zvyčajne 6 - 8 cm, pri reze do 3,5 - 4 cm môžeme hovoriť o miniinvazívnej tyreoidektómii. Z hľadiska invazivity sú tieto výkony porovnateľné s klasickou operáciou a nie je pri nich až taký veľký rozdiel, ako pri úplne endoskopických technikách. Po odstránení celej štítnej žľazy radikálnym chirurgickým výkonom vzniká u pacientov pooperačná hypotyreóza, ktorá vyžaduje hormonálnu substitučnú liečbu. Doplňujúcou terapiou k radikálnej chirurgickej liečbe, najmä v prípade karcinómov, ktoré vychytávajú jód (folikulový a papilárny karcinóm), je následná liečba rádiojódom. Účelom takejto liečby je ablácia zvyškov tkaniva štítnej žľazy a prípadných mikrometastáz v lymfatických uzlinách. Liečba rádiojódom nie je účinná pri medulárnom a anaplastickom karcinóme. Ďalšími formami liečby sú externá rádioterapia a chemoterapia. Externá rádioterapia (lokálnym ožiarením) sa indikuje ako primárna liečba nádoru pri inoperabilných karcinómoch a v prípade metastázujúcich malígnych nádorov štítnej žľazy je liečbou paliatívnou. Využíva sa aj ako adjuvantná liečba pri veľkých zvyškoch tkaniva štítnej žľazy, ktoré nebolo možné odstrániť operačne, pri neresekovateľných recidívach a v prípade, ak nemožno po operácii v nádorovom tkanive dosiahnuť dostatočnú akumulačnú aktivitu rádiojódu. Taktiež sa indikuje za účelom redukcie bolesti pri izolovaných kostných metastázach. Podmienkou jej indikácie je, aby nádor bol rádiosenzitívny. Chemoterapia sa indikuje ojedinele, najčastejšie pri pokročilých karcinómoch s metastázami v pľúcach a pečeni, resp. pri rýchlej progresii ochorenia. |