TERAPIA KRVÁCANIA Z DOLNÉHO TRÁVIACEHO TRAKTU
Vo väčšine prípadov sa akútne krvácanie z dolnej časti GIT-u zastaví spontánne. Terapia je indikovaná v prípade rekurentného krvácania a na definitívne odstránenie lézií. Urgentná terapia ako život zachraňujúci postup s resuscitáciou obehu a zaistením oxygenácie tkanív je nutná v prípade masívneho krvácania. Konzervatívne postupy Po príjme pacienta s krvácaním do tráviaceho traktu je potrebné ešte pred endoskopickou diagnostikou a terapiou zahájiť intenzívnu konzervatívnu liečbu krvácania, ktorá pozostáva podľa klinického stavu pacienta z podávania nasledovných skupín medikamentov:
Endoskopická terapia Zavedenie endoskopie do lekárskej praxe znamenalo veľký pokrok v definitívnej liečbe krvácajúcich lézií bez nutnosti operačného zásahu, najmä v akútnom kritickom štádiu u pacientov v hemoragickom šoku. Endoskopická terapia tepelnými kontaktnými sondami a laserom sa dnes uplatňuje v liečbe angiodysplázie. Pri divertikulárnom krvácaní je možné úspešne použiť injekčnú hemostázu adrenalínom alebo tepelnú koaguláciu, ktorá môže zabrániť recidívam krvácania a znižuje potrebu chirurgickej liečby. Endoskopia je rozhodujúcim spôsobom liečby pri krvácaní po polypektómii, kedy je možné zachytiť stopku polypu a znížiť krvný tlak, úspešne sa používa aj adrenalín a tepelná koagulácia. V poslednej dobe sa s ešte lepším hemostatickým efektom odporúča použiť kombináciu dvoch metód endoskopickej hemostázy. Taktiež je možné použiť elastické ligatúry a hemoklipy. Krvácanie z varixov rekta a kolonu je možné zastaviť použitím elastickej ligatúry. V prípade radiačnej proktitídy sa efektívne využíva rektálna instilácia 4 % formalínu a endoskopická liečba tepelnou koaguláciou alebo laserom. Angioterapia Počas angiografie je možné použiť dva terapeutické postupy: intraarteriálnu infúziu vazokonstrikčnej látky, obvykle vazopresínu, alebo transkatéterovú embolizáciu s použitím rôznych embolizačných substancií.
Väčšina krvácaní do tráviaceho traktu sa zastaví spontánne alebo je úspešná konzervatívna a endoskopická liečba. Kým v minulosti pred érou endoskopie a účinných hemostatík bola operačná liečba krvácania do tráviaceho traktu bežnou metódou liečby, v súčasnosti je rezervovaná len pre prípady, kedy zlyhá konzervatívna, endoskopická a rádiologická liečba, prípadne sa angiografia nedá vykonať z technických príčin alebo pre ťažký celkový stav pacienta. V takýchto prípadoch je nutné pacienta rýchlo indikovať po najnutnejšej príprave na urgentnú operáciu. S výnimkou extrémnych situácií, kedy masívne pokračujúce krvácanie znemožňuje akékoľvek nechirurgické vyšetrovacie procedúry, je predoperačne nutné zistiť zdroj krvácania. Správna predoperačná lokalizácia signifikantne znižuje pooperačnú morbiditu a mortalitu. Všeobecne zaužívané kritériá pre indikáciu operačnej liečby sú: nutné transfúzie viac ako 4 jednotky v priebehu 24 h alebo celkovo potrebných viac ako 10 jednotiek a rekurentné epizódy krvácania. Prítomnosť iného sprievodného ochorenia a závažnosť epizód krvácania môžu ovplyvniť rozhodnutie pre chirurgickú liečbu. Urgentná chirurgická terapia. Urgentná operácia je nutná v prípadoch ťažkého krvácania, ktoré sa vyskytuje asi v 10 – 25 % prípadov krvácania z dolného úseku GIT-u. Kritériá pre urgentnú chirurgickú liečbu sú: strata krvi viac ako štyri jednotky počas 24 h, pričom sa nepodarí stabilizovať pacienta endoskopickou alebo angiografickou terapiou. Ďalšie kritériá sú: signifikantné perzistujúce krvácanie pri zlyhaní kolonoskopickej alebo angiografickej intervencie s diagnostikovaným zdrojom, ako aj signifikantná recidíva krvácania do 1 týždňa po iniciálnom zvládnutí krvácania. V prípade potreby urgentného operačného zákroku prvým krokom po laparotómii je dôkladná inšpekcia a palpácia celého tenkého a hrubého čreva. V prípade, keď nie sú prítomné zjavné makroskopické zmeny, je možné vykonať ileotómiu, prípadne kolotómiu a cez ňu peroperačnú endoskópiu. Po vyčistení čreva odsatím intraluminálnych krvných zrazenín je potrebné prezrieť celé kolon a zistiť zdroj krvácania pomocou segmentálnej tamponády a naložením svoriek. Po zistení miesta krvácania je možné vykonať segmentálnu resekciu tenkého čreva, alebo kolónu. Segmentálna resekcia by mala byť vykonaná len v prípade, že miesto krvácania je určené angiograficky, lebo segmentálna resekcia naslepo je spojená s vysokou mortalitou a so signifikantne vyšším počtom recidív krvácania v porovnaní s ohraničenou alebo totálnou kolektómiou. V prípade existujúceho krvácania z kolonu, ktorého zdroj nebol lokalizovaný kolonoskopicky ani angiograficky sa odporúča totálna alebo subtotálna kolektómia, segmentálna kolektómia vtedy nie je vhodným riešením kvôli častým recidívam a vysokej morbidite. Urgentná chirurgická terapia je spojená s vyššou mortalitou a morbiditou v porovnaní s elektívnymi zákrokmi. Medzi najčastejšie operačné výkony pri krvácaní z dolného tráviaceho traktu podľa príčiny, rozsahu a lokalizácie zdroja krvácania patrí: polypektómia, klinovitá resekcia časti tenkého alebo hrubého čreva, pravostranná alebo ľavostranná hemikolektómia, subtotálna alebo totálna kolektómia, hemoroidektómia. Elektívna chirurgická terapia. V prípade úspešnej konzervatívnej, endoskopickej alebo rádiologickej hemostázy treba zvážiť podľa príčiny, intenzity krvácania a závažnosti pridružených ochorení elektívnu chirurgickú liečbu ako prevenciu recidívy krvácania. Elektívna chirurgická terapia vyžaduje dôslednú predoperačnú lokalizačnú diagnostiku na detekciu zdroja krvácania vrátane anorektoskopie, endoskopie, angiografie a scintigrafie.  |