DIAGNOSTIKA KRVÁCANIA Z DOLNÉHO TRÁVIACEHO TRAKTU
Anamnéza Diagnostický prístup začína odobratím podrobnej anamnézy. Dôležité sú údaje o trvaní krvácania, farbe stolice, frekvencii vyprázdňovania. Zisťujeme predchádzajúcu anamnézu užívania NSAID alebo aspirínu, čo môže byť príčinou krvácania nielen v hornom úseku GIT, ale aj v tenkom alebo v hrubom čreve. Pacient môže byť liečený antikoagulanciami, predchádzajúca hypotenzná kríza môže svedčiť pre ischemickú kolitídu, operácia aorty môže zvýšiť podozrenie na aortoenterickú fistulu. Predchádzajúca radiačná liečba prostaty, panvových orgánov alebo kolonu predisponuje k postradiačnej proktitíde alebo kolitíde s odstupom až troch rokov po expozícii žiareniu. Polypektómia v nedávnej minulosti môže znamenať postpolypektomické krvácanie, ktorého spúšťajúcim faktorom môže byť podávanie aspirínu, nízkomolekulárneho heparínu, antitrombotickej a antiagregačnej liečby, NSAID alebo antikoagulancií krátko po polypektómii. Pasáž tuhej stolice s obstipáciou môže predisponovať ku vzniku sterkorálnych alebo stolicou indukovaných vredov v rekte alebo análnom kanáli. Klinické vyšetrenie Systematické fyzikálne vyšetrenie môže pomôcť k odhaleniu systémových prejavov ochorenia tráviaceho traktu. Napr. pigmentové škvrny okolo úst a na sliznici ústnej dutiny môžu signalizovať Peutzov - Jeghersov syndróm s častým krvácaním do tenkého čreva (z polypózy tenkého čreva), príznaky ileu môžu viesť k diagnóze invaginácie spojenej s krvácaním, na tvári a končatinách možno vidieť teleangiektázie pri Oslerovej chorobe. Medzi základné vyšetrenia u pacienta s krvácaním do GIT-u patria: vyšetrenie tlaku krvi, pulzu a počtu dychov. Podľa hodnôt krvného tlaku a pulzu sa dá už v počiatočnom štádiu pri príjme pacienta určiť prítomnosť hemoragického šoku. Dôležitý je aj celkový vzhľad pacienta, farba kože a slizníc, vedomie pacienta, jeho komunikácia s okolím.
U každého pacienta je nutné vykonať základné klinické vyšetrenie pohľadom, pohmatom, poklopom a posluchom. Vyšetrenie per rektum je nevyhnutné kvôli určeniu farby a charakteru krvavej stolice. Bolesť počas rektálneho vyšetrenia zvyšuje podozrenie na análnu fisúru. Počas digitálneho rektálneho vyšetrenia je možné palpovať rektálne tumory. Laboratórne vyšetrenia Hneď na urgentnom chirurgickom príjme alebo na príjmovej ambulancii je potrebné u pacienta odobrať krvné vzorky na základné vyšetrenia, ktoré pomôžu ďalej sa u pacienta orientovať a stanoviť diagnostický a terapeutický postup. V prvom rade je potrebný krvný obraz, potom orientačné hemokoagulačné vyšetrenie, vyšetrenie krvnej skupiny, stanovenie minerálov - Na, K, Ca, Cl, glykémie, ďalej kreatinínu a urey (pacienti s chronickou renálnou insuficienciou sú chronicky anemickí). Bielkoviny a albumín nás informujú o celkovej nutrícii pacienta a o jeho onkotickom tlaku. Pri hodnotení krvného obrazu je potrebné uvedomiť si, že v dôsledku proporcionálnej redukcie objemu plazmy a krvných elementov sa zmeny v hodnote hemoglobínu a hematokritu prejavia až za 24 – 72 h od vzniku krvácania, kedy je objem doplnený extravaskulárnou tekutinou. Preto je hodnotenie závažnosti krvácania na tomto základe vo včasnom období zavádzajúce. Pre chronické krvácanie svedčí nález hypochrómnej mikrocytárnej anémie. Vždy je potrebné brať do úvahy aj sprievodné ochorenia, ktoré sa môžu podieľať na laboratórnom obraze. Endoskopia Endoskopia je základná diagnostická a terapeutická metóda pri krvácaní do tráviaceho traktu. Indikácie k endoskopickému vyšetreniu sú: klinický stav pacienta, ktorý svedčí pre ochorenie tráviaceho traktu v zmysle vredu, rôznych typov zápalových ochorení, malignity, krvácanie, prítomnosť cudzích telies, zmeny kontinuity a tvaru tráviaceho traktu respektíve stavy po operáciách tráviaceho traktu. Kontraindikácie k endoskopickému vyšetreniu: neexistuje absolútna kontraindikácia, avšak sú určité rizikové skupiny pacientov, kde hrozí zhoršenie stavu pacienta, prípadne až poškodenie pacienta v prípade vykonania endoskopického vyšetrenia, a to hlavne pri nasledovných ochoreniach: vážne kardiopulmonálne ochorenia, predpokladaná perforácia tráviaceho traktu, nespolupráca pacienta, prípadne odmietnutie endoskopického vyšetrenia. Kolonoskopické vyšetrenie. Ide o vyšetrenie hrubého čreva pomocou flexibilného optického kolonoskopu od análneho kanála až po caecum. Často je možné aj vyšetrenie terminálneho ilea. Diagnostický prínos urgentnej kolonoskopie je podľa publikovaných štúdií 48 až 90 %. Pre definitívnu kolonoskopickú diagnózu miesta krvácania boli vypracované špecifické kritériá. Tieto kritériá zahŕňajú nález aktívneho krvácania, nekrvácajúcu viditeľnú cievu alebo adherujúcu krvnú zrazeninu v spojitosti so zdrojom krvácania. Ďalšie kritériá sú: čerstvá krv lokalizovaná v krátkom kolonoskopickom segmente a ulcerácia divertikula s čerstvou krvou v bezprostrednej blízkosti. Prítomnosť čerstvej krvi v terminálnom ileu môže byť indikátorom krvácania proximálne od ileocekálnej chlopne. Kolonoskopický nález potenciálneho miesta krvácania bez splnenia špecifických kritérií môže pomôcť určiť lokalizáciu zdroja krvácania pri použití ďalších vyšetrovacích metód. Napr.potenciálny nález zdroja krvácania v rovnakom segmente kolon, v ktorom bolo krvácanie lokalizované scintigraficky, má vyššiu diagnostickú hodnotu ako použitie samotnej kolonoskopie. Angiodyspláziu možno pri kolonoskopickom vyšetrení prehliadnuť, keď je lézia malá, pri použití meperidínu alebo pri hypotenzii počas kolonoskopie, ktoré znižujú perfúziu angiodysplázie, pri prekrytí lézie stolicou alebo krvnými zrazeninami pri neadekvátne pripravenom kolone. Pred urgentnou kolonoskopiou je dôležitá rýchla príprava čreva klyzmami, menej často preháňadlami, ktoré môžu zvýrazniť krvácanie. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť u starších polymorbídnych pacientov komplikácie ako prevodnenie pacienta alebo zlyhanie srdca. Častejšie sa vyskytuje nedostatočná viditeľnosť kvôli nedostatočnej príprave čreva alebo pri pokračujúcom krvácaní. Farbenie krvácajúceho segmentu metylénovou modrou pri endoskopii môže pomôcť chirurgovi pri následnom rozsahu resekcie čreva. Sigmoidoskopia. Vyšetrenie flexibilným sigmoidoskopom je vhodné hlavne u ambulantných pacientov pri hodnotení miernych krvácaní, najmä keď anamnéza svedčí pre zdroj krvácania v distálnej časti. Väčšina pacientov prijatých s akútnym krvácaním z dolného úseku tráviaceho traktu však podstúpi kolonoskopické vyšetrenie. Ak sa pri sigmoidoskopii nenájde presvedčivý zdroj krvácania, odporúča sa kolonoskopia. Enteroskopia. Ide o vyšetrenie tenkého čreva pomocou špeciálneho enteroskopu – optického flexibilného fibroskopu. Je to vyšetrenie veľmi náročné časovo, ale náročné aj pre pacienta, pretože trvá 40 – 60 min pri push – technike a až do 24 h pri sondovej technike. Zdroje krvácania lokalizované v tenkom čreve nedetegované počas predchádzajúcej konvenčnej endoskopie je možné identifikovať týmto vyšetrením až v 40 % prípadov krvácania z dolného úseku GIT-u. Push enteroskopia používa dlhší endoskop, ktorý prechádza až za Treitzovo ligamentum. Týmto vyšetrením je možné vyšetriť proximálnu časť tenkého čreva až po distálne jejunum. Počas vyšetrenia je možné použiť liečbu štandardnými endoskopickými metódami (bipolárny elektrokauter, tepelná koagulácia, laserová terapia). Nevýhodou tejto metódy je skutočnosť, že neumožňuje vyšetrenie distálnej časti tenkého čreva (ilea). Podľa doterajších skúseností táto metóda znižuje podávanie transfúzii u týchto pacientov a zlepšuje kvalitu života. Sondová technika využíva enteroskop malého kalibru, ktorý sa zavádza cez nos do tenkého čreva. Insuflácia balónika na jeho konci zvyšuje peristaltiku, koniec enteroskopu je pasívne poháňaný do distálnej časti tenkého čreva. Po dosiahnutí distálnej časti sa enteroskop postupne vyťahuje a vykoná sa vyšetrenie. Sondová enteroskopia zvyšuje výťažnosť, ale časová náročnosť (priemerne 6 – 8 h), väčší diskomfort pacienta a nemožnosť terapeutického zásahu obmedzujú použitie tejto metódy. Používa sa u pacientov so suspektnými distálnymi léziami. Peroperačná enteroskopia predstavuje najdokonalejší spôsob vyšetrenia tenkého čreva. Endoskop sa zavádza manuálne cez tenké črevo počas laparotómie alebo laparoskopie, čím je možné vizualizovať celé črevo. Ezofagogastroduodenoskopia. V prípade akútneho masívneho krvácania z dolnej časti GIT-u je indikované urgentné endoskopické vyšetrenie horného GIT-u za účelom vylúčenia masívneho krvácania z tejto časti tráviaceho traktu pri urýchlenej pasáži GITom. Angiografia U pacientov s masívnym krvácaním z dolného úseku GIT-u, ak nie je úspešná endoskopická diagnostika miesta a zdroja krvácania je indikovaná urgentná angiografia, ktorá umožní lokalizáciu a kontrolu miesta krvácania. Angiografická diagnostika vyžaduje aktívne krvácanie s intenzitou minimálne 0,5 ml/min a viac, aby bolo možné zobrazenie extravazácie do GIT-u. Často sa preto uprednostňuje scintigrafické vyšetrenie ako iniciálny skríning pred použitím angiografie. Pri vyšetrení je možné použiť niektoré farmaká predlžujúce alebo zvýrazňujúce krvácanie, ako intravenózny heparín alebo vazodilatanciá, ktoré zvyšujú diagnostický význam angiografie. Lokalizácia miesta krvácania umožňuje resekciu čreva v menšom rozsahu v porovnaní so zákrokom bez predoperačného zistenia tohto miesta, kedy sa vykonáva resekcia väčšieho rozsahu, sprevádzaná vyššou per- a pooperačnou mortalitou. Transkatétrová terapia miesta krvácania pomocou vazopresínu alebo emboloterapiou umožňuje uskutočniť potrebnú prípravu pacienta na chirurgický výkon. Vazopresín alebo emboloterapia môžu byť aj definitívnou liečbou. Angiografia môže byť pomocným vyšetrením pri diagnostike príčin akútneho krvácania z dolného GIT-u aj u nekrvácajúcich pacientov, napr. pri angiodysplázii alebo tumoroch. U pacientov s ťažko diagnostikovateľným krvácaním a s nejasným zdrojom je diagnostická angiografia indikovaná pred exploratívnou laparotómiou alebo intraoperačnou enteroskopiou. Pri zobrazení extravazácie krvi do dolného GIT-u charakter extravazácie môže niekedy identifikovať príčinnú léziu, najmä v prípade angiodysplázie a divertiklov. Angiodysplázia je významnou príčinou krvácania z dolnej časti GIT-u najmä u starších pacientov. Angiografickými známkami angiodysplázie sú cievne klbko, skoro a intenzívne sa plniaca véna ako dôsledok priamej artériovenóznej komunikácie bez prítomnosti kapiláry a pomaly sa vyprázdňujúca véna. Angiodysplázia krváca len intermitentne a počas angiografie obvykle nie je možné vidieť extravazáciu kontrastného materiálu. Lézie bývajú najčastejšie lokalizované v oblasti pravého kolonu, najmä v céku. Pred kolektómiou kvôli angiodysplázii je nutné vylúčiť kolonoskopicky iné lézie. Intestinálne varixy, ktoré sú zriedkavou príčinou krvácania z dolného GIT-u u pacientou s portálnou hypertenziou, je možné identifikovať vo venóznej fáze angiogramu arteria mesenterica superior. Leiomyómy tenkého čreva sú obvykle hypervaskulárne. Nálezy svedčiace pre karcinoid sú typické retrakciou, vinutím a oklúziou mesenterických ciev v okolí tumoru. Technika: Arteria mesenterica superior sa kanyluje ako prvá, pretože dolný úsek GIT-u väčšinou krváca z pravého kolonu, ktorý je zásobený touto artériou. Pred kanyláciou arteria mesenterica inferior je potrebné vyprázdniť močový mechúr zavedením katétra, aby krvácajúce miesto nebolo prekryté kontrastne naplneným mechúrom. V prípade potreby je možné uskutočniť superselektívnu katetrizáciu do vetiev uvedených artérii. Scintigrafia Klinické hodnotenie krvácania z dolnej časti GIT-u je vo všeobecnosti ťažšie ako krvácanie z horného úseku v dôsledku variability trvania pasáže, čo neumožňuje dostatočne presné zhodnotenie veľkosti krvácania. Endoskopia nepripraveného hrubého čreva je ťažšie vykonateľná ako endoskopia horného GIT-u a mnohé lézie možno prehliadnuť pri nedostatočnej príprave čreva alebo aktívnom masívnom krvácaní, ktoré zateká na optiku. Tieto nevýhody je možné preklenúť pomocou scintigrafického vyšetrenia. Toto vyšetrenie možno ľahko uskutočniť, nevyžaduje prípravu pacienta a je neinvazívne. Vyšetrenie je možné vykonať použitím 99mTc-značených erytrocytov alebo 99mTc sulfur koloidu. Obidve metódy zobrazia krvácanie ako lokalizovanú extravazáciu do lumenu čreva. Scintigrafické vyšetrenie pomocou 99mTc sulfur koloidu je extrémne citlivá metodika. Umožňuje detegovať už aj krvácanie veľmi malého rozsahu (0,05 – 0,1 ml/min), ale pomerne výrazné vychytávanie rádioaktívneho materiálu pečeňou a slezinou môže zakryť krvácanie v oblasti hepatálnej alebo slezinnej flexúry kolonu. Rádioaktívny materiál sa pri extravazácii pohybuje peristaltikou distálne, zatiaľ čo rádioaktivita pri vychytávaní v pečeni alebo v slezine zostáva fixovaná. Priemerný čas zobrazovania je 10 min, pretože polčas cirkulácie je 2 – 3 min. Krvácanie je detekovateľné len v prípade, že v priebehu 10 min od podania rádionuklidu je prítomné aktívne krvácanie. Takmer rovnako citlivé je vyšetrenie pomocou erytrocytov značených 99mTc. Umožňuje zachytiť krvácanie veľkosti 0,1 ml/min. V dôsledku vychytávania rádioaktívneho materiálu sa zobrazuje pečeň, slezina, obličky a močový mechúr, ale tieto orgány obvykle neprekrývajú miesto krvácania. Erytrocyty značené 99mTc sú prítomné v cirkulácii asi 24 h. Zobrazovanie prebieha kontinuálne počas 1 – 2 h, čo signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť zachytenia intermitentného krvácania. Ak je vyšetrenie v iniciálnej fáze negatívne, je možné opakovať ho neskôr, do 24 h bez potreby opätovného podania rádioaktívneho materiálu. Lokalizácia krvácania je len približná v dôsledku pohybu extravazátu peristaltikou distálnym smerom, preto je vtedy indikovaná angiografia, ktorá spresní lokalizáciu krvácania. Keď sa nepodarí zobraziť aktívne krvácanie scintigraficky, ani angiografia obvykle nezobrazí krvácanie, a preto nie je v takom prípade indikovaná. Podľa viacerých autorov je ale scintigrafia pri krvácaní do GIT-u zbytočná, nakoľko lokalizácia krvácania je len približná a nemožno podľa toho rozhodnúť o rozsahu resekcie čreva. Laparoskopia Laparoskopia má v diagnostike krvácania do tráviaceho traktu vedľajšie postavenie, avšak môže byť diagnostickou a terapeutickou metódou zároveň, napr. pri divertikuloch tenkého čreva. Priestor na vizualizáciu v dutine brušnej sa získa insufláciou vzduchu alebo CO2, resp. len „zdvihnutím brušnej steny“ (wall lift metóda). Na vyšetrenie alebo operáciu je potrebné špeciálne inštrumentárium a celá prístrojová zostava umožňujúca svetelné a optické prepojenie s kamerou a monitorom, insuflátor, odsávacie a irigačné zariadenie, elektrokoagulačná jednotka, prípadne iné prídavné zariadenia. Ultrasonografia s využitím Dopplerovho princípu Pri diagnostike krvácania veľmi pomôže duplexná sonografia (Dopplerovský záznam a farebne kódovaný záznam). Metóda vzhľadom na neinvazívnosť a rýchlosť slúži na orientáciu predovšetkým v portokaválnom systéme, na prehľad cievneho zásobenia solídnej lézie. Je prvou metódou voľby pri podozrení na ruptúru alebo disekciu aneuryzmy aorty a jej vetiev (pri fistulácii aneuryzmy do tráviaceho traktu). Metóda je výhodná napr. pri krvácajúcej pseudocyste pankreasu, ktorá je drénovaná do tráviaceho traktu. CT - počítačová tomografia Ide o tomografické vyšetrenie ktorejkoľvek časti dutiny brušnej s možnosťou zobrazenia všetkých štruktúr v danom rozsahu aj u pacientov sonograficky zle hodnotiteľných. CT angiografia s použitím kontrastnej látky môže nahradiť diagnostickú angiografiu ciev dutiny brušnej. Touto metódou je možné posúdiť lokalizáciu, rozsah, zdroj a čas krvácania (aneuryzmy, nádory, varixy). CT má len diagnostickú hodnotu pri krvácaní, nenahrádza terapeutický výkon.  |