ZDROJE KRVÁCANIA Z DOLNÉHO TRÁVIACEHO TRAKTU
Tenké črevo Prítomnosť krvácajúcej lézie v tenkom čreve (za hranicou dosahu štandardného ezofagogastroduodenoskopu) je ťažko diagnostikovateľné. Takéto zdroje sú zodpovedné za väčšinu prípadov krvácania z tráviaceho traktu neznámeho pôvodu. Použitím kolonoskopie je možné identifikovať zdroj krvácania v tenkom čreve len v 1 – 9 % prípadov, zatiaľ čo angiograficky je to až v 30 %. Najčastejšie príčiny krvácania z tenkého čreva sú zhrnuté v tab. 13. Tab. 13 Najčastejšie príčiny krvácania z tenkého čreva
(Zdroj: Fallah, Prakash, Edmundowicz, 2000) Meckelov divertikul je najčastejšou príčinou signifikantného krvácania z dolnej časti GIT-u u detí, frekvencia tejto príčiny krvácania sa znižuje s vekom. U dospelých mladších ako 40 – 50 rokov sú častou príčinou nejasného krvácania z GIT-u tumory tenkého čreva, zatiaľ čo u pacientov starších ako 50 rokov sú obvyklým zdrojom krvácania cievne ektázie. Hrubé črevo Pravdepodobne najčastejšou príčinou krvácania z dolnej časti GIT-u sú hemoroidy, mierne krvácanie a bolesť spôsobujú aj análne fisúry. Po vylúčení týchto lokálnych análnych procesov, ktoré len zriedka vyžadujú hospitalizáciu, najčastejšie príčiny krvácania z dolnej časti GIT-u u dospelých sú divertikuly, cievne ektázie (najmä v proximálnej časti kolonu u pacientov starších ako 70 rokov), tumory (adenomatózne polypy a adenokarcinóm) a kolitída – najčastejšie infekčná alebo nešpecifické črevné zápaly (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), zriedkavejšie ischemická alebo postradiačná kolitída. Menej časté príčiny sú postpolypektomické krvácanie, vredy indukované NSAID, tumory okrem vyššie uvedených, trauma, ektopické varixy (najčastejšie rektálne), lymfoidná nodulárna hyperplázia, vaskulitída a aortokolické fistuly. U detí a adolescentov sú najčastejšie príčiny signifikantného krvácania z kolonu nešpecifické zápaly čreva a juvenilné polypy. Príčiny krvácania sú zhrnuté v tab. 14. Tab. 14 Najčastejšie príčiny akútneho krvácania z dolného úseku GIT-u
(Zdroj: Fallah, Prakash, Edmundowicz, 2000) Divertikulárne krvácanie predstavuje až 40 % prípadov krvácania z dolného úseku GIT-u. Začína náhle, je obvykle nebolestivé, niekedy masívne. Primárne sa divertikulóza vyskytuje v ľavom kolone (asi u 90 % pacientov západného sveta), avšak krvácanie vzniká v 50 – 90 % prípadov v colon ascendens. Príčinou je predispozícia divertikulov proximálneho kolonu ku krvácaniu, pravdepodobne z toho dôvodu, že tieto, vo väčšine prípadov pseudodivertikuly, majú širší krčok a kupolu, čím sú ich vasa recta vo väčšej dĺžke vystavené poraneniu. Krvácanie z divertikulu v kolone sa zastavuje spontánne až u 80 % pacientov, opakované krvácanie sa vyskytne u 20 – 25 % pacientov. Angiodysplázie hrubého čreva sa vyskytujú ako cievne ektázie alebo arteriovenózne malformácie v pravom kolone mnohých starších pacientov, ktoré môžu spôsobovať krvácanie. Angiodysplázia je degeneratívna lézia pozostávajúca z dilatovaných vinutých tenkostenných ciev vystlaných cievnym endotelom. Môžu byť dôsledkom parciálnej obštrukcie submukózneho venózneho plexu vznikajúcej v stene céka počas svalovej kontrakcie. Makroskopicky vyzerá angiodysplázia ako pavúčikové névy na koži a pri kolonoskopickom vyšetrení je možné vidieť ich ako hviezdicovito sa vetviace cievy v submukóze s priemerom asi 2 mm až 1 cm. Lézie sú obvykle mnohopočetné a primárne sa nachádzajú v céku a colon ascendens. Krvácanie môže byť chronické, pomalé, intermitentné alebo recidivujúce. Masívne krvácanie sa popisuje asi len u 2 % prípadov. U pacientov nad 60 rokov približne 1/4 epizód krvácania z kolonu vzniká sekundárne v dôsledku angiodysplázie. Užívanie NSAID je príčinou krvácania nielen z horného, ale aj z dolného úseku GIT-u. Je spojené s trojnásobne vyšším rizikom divertikulárneho krvácania. Signifikantné krvácanie bolo pozorované len pri kombinovanom podávaní NSAID a aspirínu. Radiačná terapia pri tumoroch v brušnej a panvovej lokalizácii môže viesť ku krvácaniu z dolného úseku tráviaceho traktu ako skorá alebo neskorá komplikácia radiačného poškodenia. V prípade akútnej proktokolitídy sa pacient sťažuje na prechodné hnačky, tenezmy a hlienovitú alebo krvavú stolicu. Závažné sú najmä neskoré komplikácie, ktoré sa objavujú mesiace alebo roky po rádioterapii vo forme chronickej proktokolitídy s progresívnou intramurálnou vaskulitídou. V ére rozšíreného používania endoskopie si pozornosť vyžadujú aj krvácavé komplikácie diagnostických alebo terapeutických endoskopických zákrokov. Rizikové faktory endoskopicky indukovaného krvácania sú koagulačné parametre pacienta, endoskopická technika a skúsenosti endoskopistu.  |