MECHANICKÝ ILEUS
Ileus mechanický ďalej rozdeľujeme na ileus jednoduchý (obturačný), spôsobený len mechanickou prekážkou (obturáciou) lumenu čreva, alebo strangulačný, keď dochádza súčasne aj ku strangulácii (zaškrteniu) steny čreva a nervovo-cievneho zásobenia. Jednoduchý mechanický ileus Pri jednoduchom mechanickom ileu (obturačnom) je prítomná kolikovitá bolesť brucha, ktorá prichádza v intervaloch a strieda sa s obdobiami bez výraznejších bolesti. Po určitom časovom intervale sa kolikovité bolesti opakujú, ale intervaly medzi bolesťami sa postupne predlžujú, až nakoniec vznikne trvalá bolesť brucha z distenzie črevných kľučiek a dochádza ku zoslabeniu peristaltiky. Medzi ďalšie príznaky patrí vracanie v dôsledku hromadenia črevného obsahu nad prekážkou. Ak je prekážka vysoko na jejune, vracanie začína pomerne zavčasu a má charakter duodenálneho obsahu. Čím je prekážka distálnejšie, tým sa vracanie dostavuje neskôr a má charakter zapáchajúceho črevného obsahu. Ak je prekážka pasáže nízko na hrubom čreve a je suficientná Bauhinská chlopňa, vtedy môže vracanie chýbať a dochádza ku výraznej distenzii len hrubého čreva nad prekážkou. Medzi najčastejšie príčiny obturačného ilea patria zrasty (adhézie) po predchádzajúcich klasických alebo laparoskopických operáciách, tupých poraneniach brucha, rádioterapii pre malígne nádory. Ďalšími častými príčinami obturačného ilea, zvlášť u starších ľudí môžu byť benígne alebo malígne nádory tráviacej rúry, ktoré vyrastajú z epitelu črevnej steny (intraluminálne), cudzie útvary v lumene čriev (žlčový kameň, nestrávený pomaranč alebo mandarínka a i.). Príčinou obturačného ilea môžu byť aj nádory vychádzajúce z ostatných vrstiev črevnej steny, prípadne nádory iného pôvodu, ktoré spôsobujú uzáver čreva tlakom alebo prerastaním zvonku (nádory retroperitonea, pankreasu, nádory gynekologické a urologické), alebo iné, napr. zápalové ochorenia. Bolesti pri jednoduchom obturačnom ileu pomerne dobre reagujú na spazmolytickú liečbu. Objektívne je pri pokročilejšom ileu už pri pohľade viditeľné meteoristické brucho nad úroveň hrudníka. U astenických pacientov sú aj voľným okom viditeľné peristaltické vlny na brušnej stene. Prítomná je pohmatová bolestivosť, ktorá je lokalizovaná predovšetkým do oblasti prekážky. Auskultačne je počuteľná úsilná peristaltika sprevádzaná kŕčovitou bolesťou brucha, ktorá postupne prestáva, a vtedy postupne zoslabuje aj peristaltika. Po určitej dobe sa situácia opakuje, ale intervaly medzi bolestivými príhodami sa postupne predlžujú v dôsledku vyčerpania čreva nad prekážkou. Pri dlhom trvaní mechanickej prekážky je črevo nad ňou vyčerpané, dochádza ku jeho distenzii a peristaltika postupne ustáva. Pri výraznejšej distenzii čreva dochádza s poruche jej perfúzie a postupne k translokácii baktérii cez črevnú stenu s následným vznikom peritonitídy. Strangulačný ileus Stangulačný ileus vzniká v dôsledku zaškrtenia (strangulácie) črevnej steny a neuro-cievného zväzku príslušného mezenteria alebo mezokolonu. V dôsledku toho dochádza okrem prekážky v črevnej pasáží aj ku poruche perfúzie črevnej steny ktorá vedie postupne až ku gangréne príslušnej časti čreva a cievnej stopky. Medzi najčastejšie príčiny strangulačného ilea patria inkarcerované hernie (inguinálne, femoralne, umbilikalne a hernie v jazve). Preto je potrebné pri mechanickom ileu vždy vyšetriť aj všetky miesta najčastejšieho výskytu hernii pohľadom a pohmatom. Zriedkavejšími príčinami strangulačného ileu sú invaginácia a volvulus, občas aj zrasty. Strangulačný ileus sa prejavuje už od začiatku náhle vzniknutými a prudkými a silnými kolikovitými bolesťami brucha a reflexným zvracaním. Podobne od začiatku dochádza ku zástave vetrov a stolice s nárastom meteorizmu. V prípade invaginácie zvlášť u deti môže byť prítomná krv a hlien v stolici („malinové želé"), hmatná rezistencia pod pečeňou a prázdne pravé hypogastrium pri ileocoekalnej invaginácii (Danceov príznak). Bolesti pri strangulačnom ileu nereagujú na spazmolytickú liečbu. Diagnostika mechanického ilea Diagnostika mechanického ilea spočíva v podrobnej anamnéze a dôkladnom celkovom a lokálnom klinickom vyšetrení. V anamnéze zisťujeme prekonané klasické aj laparoskopické operácie, prípadne aj diagnostické laparoskopie a tupé úrazy brucha. Podobne zisťujeme aký bol pooperačný priebeh po uvedených operáciách. U pacientov po predchádzajúcich operáciách zisťujeme aj vzťah začiatku bolesti s prijatou potravou (pomaranče, mandarinky ev. citrusové ovocie) ktorá môže byť pri pooperačných zrastoch príčinou ileozného stavu (pomarančový ileus). Z ďalších vyšetrení je potrebné urobiť natívne RTG snímky brucha na ileus v stoji, prípadne u imobilných pacientov v ľahu horizontálnym lúčom. Na RTG snímkach zisťujeme pri ileu hladinky a plynové valce. Tiež zisťujeme rozloženie plynu v tráviacom trakte, a podľa toho môžeme lokalizovať miesto prekážky v črevnom trakte. Pri biliárnom ileu možno na RTG snímkach vidieť plyn v žlčových cestách ako dôsledok biliodigestívnej fistuly. Pri lokálnom vyšetrení brucha si hneď na úvod všímame a palpačne vyšetrime všetky jazvy po operáciách a úrazoch. Pátrame po možnej hernii v jazve ako príčine ileu. Podobne si všímame a vyšetrujeme miesta najčastejších hernií – inguiny, femorálny kanál a umbilikus. Auskultačne zisťujeme v určitých časových intervaloch hyperperistaltiku, ktorá je spojená s nástupom bolesti, pri strangulačnom ileu je pre ischémiu črevnej steny bolesť trvalá. Pri poklopovom vyšetrení zisťujeme meteorizmus v oblasti nad miestom prekážky. Palpačne je prítomná len citlivosť s maximom v mieste prekážky. Liečba mechanického ilea V liečbe mechanického ilea má po adekvátnej predoperačnej príprave zásadne miesto chirurgická intervencia podľa príčiny ileózneho stavu. V prípade strangulačného ilea zohráva veľmi dôležitú úlohu časový faktor, lebo pri včasnom chirurgickom vyriešení príčiny strangulácie (inkarcerovaná hernia, volvulus, invaginácia) ešte pred vznikom gangény čreva je operačný výkon pomerne jednoduchý a nevyžaduje si resekciu čreva. V prípade ireverzibilnej ischémie až gangrény črevnej steny je indikovaný resekčný výkon podľa jej rozsahu. Pri ileu spôsobenom zrastami často stačí rozrušenie zrastov laparoskopicky, alebo laparotomicky, v prípade výraznejšej dilatácie čreva aj s prípadnou dekompresiou čreva. Ak sa jedná o obturačný ileus spôsobený tumorom je vo väčšine prípadov indikovaná resekcia čreva a v prípade hrubého čreva často aj s vyvedením stómie.  |