Náhle príhody brušné
(zápalové, ileózne a krvácanie z tráviaceho traktu)
|
LOKÁLNE KLINICKÉ VYŠETRENIE BRUCHA
Klinické vyšetrenie brucha je veľmi dôležité a musí byť dôkladne
urobené ešte pred ďalšími pomocnými vyšetreniami. Už pri lokálnom
vyšetrení brucha môže byť zistená príčina NPB a nie sú potrebné žiadne
iné pomocné paraklinické vyšetrenia. Inkarcerovanú inguinálnu alebo
femorálnu herniu, prípadne inkarcerovanú herniu v jazve takmer s
určitosťou zistíme pri klinickom vyšetrení brucha a nie je potrebné
zaťažovanie pacienta ďalšími RTG, prípadne CT vyšetreniami, ktoré
zbytočnou stratou času odďaľujú začiatok urgentnej operácie.
|
Pri vyšetrení brucha postupujeme podľa zásad ”5P”:
pohľadom – pohmatom – poklepom – posluchom – per rectum |
Pacienta uložíme na lôžko v polohe na chrbte s
mierne pokrčenými dolnými končatinami, obnažíme brucho od prsných
bradaviek po hornú tretinu stehien, upokojíme ho a stále s ním
komunikujeme. Pred vyšetrením ho vyzveme, aby zakašlal, chorý pri
podráždení pobrušnice ukáže miesto maximálnej bolestivosti. Toto miesto
vyšetrujeme ako posledné. Je to dôležité zvlášť u detí a starých ľudí,
lebo ak chorému hneď na začiatku urobíme bolesť v tomto mieste, tak už
len ťažko získame spoluprácu pri ďalšom vyšetrovaní.
1. Vyšetrenie brucha pohľadom
Chorý je vyzlečený od prsných bradaviek do hornej polovice stehien a všímame si:
- dýchacie pohyby brušnej steny
– či sa dýchacia vlna šíri normálne od nadbruška až k obom trieslam,
pri zápaloch pobrušnice dýchacia vlna cez postihnuté miesto
nepostupuje,
- jazvy - vypovedajú o predchádzajúcich operáciách, po ktorých by mohli byť v brušnej dutine zrasty,
- miesta najčastejšej herniácie – umbilikus, inguiny, femorálny kanál, jazvy,
- viditeľné vlny úsilnej peristaltiky.
Viditeľná úsilná peristaltika so súčasnými kolikovitými bolesťami
bezpečne potvrdzuje mechanický ileus, možno ju však identifikovať len u
štíhlych osôb s ochabnutou brušnou stenou,
- vyklenutie brušnej steny
v celom rozsahu nasvedčuje o ileu na hrubom čreve, vvyklenutie po
stranách brucha o ileu na hrubom čreve pri funkčnej Bauhinskej chlopni,
vyklenutie v okolí pupku o ileu tenkého čreva, člnkovité vtiahnutie
brucha a nehybne ležiaci chorý býva pri perforácii GIT-u a u difúznych
peritonitíd, s narastajúcim ileom sa brucho nafúkne, vyklenutie brušnej
steny môže byť spôsobené nádorom, výrazne zväčšenou pečeňou, slezinou
žlčníkom, žalúdkom,
- nažltlé sfarbenie kože v okolí pupku sa objavuje pri pankreatitíde, modré umbilikálne oko pri hemoperitoneu,
- výrazná venózna kresba po stranách brucha (caput Medusae)
svedčí pre kolaterálny obeh pri cirhóze pečene, pri krvácaní z
tráviaceho traktu, vtedy myslíme na krvácajúce oezofageálne varixy,
- čerstvé hematómy v brušnej stene svedčia pre tupý úraz, prípadne pre spontánne krvácanie pri antikoagulačnej alebo antiagregačnej liečbe,
- rany alebo aj drobné exkoriácie môžu svedčiť pre úrazovú príčinu bolestí brucha.
2. Vyšetrovaním brucha pohmatom zisťujeme:
- napätie brušnej steny (pri ascite, ileu, výraznom meteorizme a i.),
- reflexné svalové stiahnutia (défense musculaire), po celom bruchu pri difúznej peritonitíde alebo len na ohraničenom mieste pri cirkumskriptnej peritonitíde,
- bolestivosť pri povrchovej, alebo hlbokej palpácii, ktorá môže byť lokálna, alebo po celom bruchu,
- patologickú rezistenciu,
ktorá môže byť v ktoromkoľvek kvadrante brušnej dutiny, Posudzujeme
pritom jej veľkosť, konzistenciu, fluktuáciu, povrch, bolestivosť,
pohyblivosť voči okoliu.
3. Vyšetrenie brucha poklopom:
Za normálnych okolností je poklop brucha diferenciálne bubienkový:
- poklop bubienkový - nad plynom vo voľnej dutine brušnej alebo v rozopätej črevnej kľučke, žalúdku naplnenom plynom,
- vymiznutie poklopového stemnenia nad pečeňou je pri väčšom množstve plynu vo voľnej dutine peritoneálnej (pneumoperitoneum),
- poklop stemnený
nad veľkou pečeňou, slezinou, výpotkom alebo solídnou hmotou (zmena
hranice poklopového stemnenia pri výpotku pri polohovaní pacienta),
- bolesť pri poklope,
je znakom peritoneálneho dráždenia - vzniká dráždením nástennej
pobrušnice. Môže byť lokalizovaná do ohraničenej časti brušnej steny
(ohraničená cirkumskriptná peritonitída) alebo je difúzna
(difúzny zápal pobrušnice). Má základný význam pri stanovení diagnózy
peritonitídy, medzi jej príznaky patria:
bolestivý poklop brucha – Pléniesovo znamenie,
Blumbergovo znamenie – bolesť v mieste palpácie po rýchlom oddialení palpujúcej ruky,
Rovsingovo znamenie
– pôvodne definované ako príznak typický pre apendicitis, t.j. bolesťv
apendikálnej oblasti pri plošnom tlaku ruky v ľavom podbrušku.
4. Vyšetrenie brucha posluchom
U zdravého človeka za normálnych okolností počujeme fyziologické zvuky
črevnej peristaltiky. Peristaltika je najlepšie počuteľná v oblasti
pravého podbruška v oblasti ileocoekálneho prechodu, kde je Buahinská
chlopňa. Zosilnené zvuky je možné počuť pri úsilnej peristaltike čreva
nad prekážkou, mŕtve ticho v bruchu je pri difúznej peritonitíde, pri
paralytickom ileu, v neskoršej fáze mechanického ileu pri unavenom
čreve a i.
5. Vyšetrenie per rectum
Vyšetrenie per rectum sa robí najčastejšie v polohe na ľavom boku alebo
na chrbte s pokrčeným dolnými končatinami, vyšetrujúci lekár je na
pravej strane pacienta. Pri tomto vyšetrení sa hodnotí:
- inšpekcia análnej oblasti (opuch, zápal, fistula a i.),
- tonus zvierača – ochabnutý pri ileu, peritonitíde, zvýšený pri fissúrach, lokálnych zápaloch,
- stena ampuly - polyp, tumor, rezistencia a ich prípadná pohyblivosť alebo fixácia k okoliu,
- Douglasov priestor – za normálnych okolností sa nevyklenuje a nie je bolestivý, pri zápalových proces je bolestivý, vyklenutý, presiaknutý,
- prostata – zväčšená, elastická u benígnych nádorov, tvrdá, hrboľatá s nepohyblivou sliznicou rekta nad karcinómom a v jeho blízkosti,
- čapík maternice – bolestivosť pri pohybe čapíkom pri gynekologických zápaloch,
- obsah ampuly
– hodnotíme podľa stôp a sfarbenia stolice na rukavici po ukončení
vyšetrenia (normálna stolica, enterorágia, meléna a podobne).
|
