ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ
Anamnéza Pri podozrení na NPB je potrebné anamnézu odoberať veľmi dôsledne, pretože na správnom stanovení diagnózy sa podieľa v 60 % a viac. Precízne odobratá anamnéza, klinické vyšetrenie a pomocné laboratórne vyšetrenia môžu často viesť ku správnej diagnóze bez zaťaženia pacienta ďalšími pomocnými paraklinickými vyšetreniami, ktoré niekedy zbytočne oddialia operáciu a neprinesú žiadne nové informácie (napr. zbytočné RTG, Sono alebo CT vyšetrenie pri inkarcerovanej hernii, apendicitíde a pod.). Pri vyšetrovaní sa snažíme zistiť presný čas vzniku bolesti, okolnosti vzniku ťažkostí, a či ide o ťažkosti novovzniknuté alebo vyskytujúce sa opakovane. Tiež zisťujeme prípadné zmeny stravovacích návykov a pravidelnosti vyprázdňovania stolice. Pri opakovaných ťažkostiach zisťujeme aj prípadný váhový úbytok. Zaujíma nás presná časová súvislosť vzniku bolesti brucha s príjmom potravy a alkoholu. Pri vzniku bolesti po námahe myslíme skôr na mimobrušnú príčinu bolesti (napr. angina pectoris, infarkt myokardu, vertebrogénny alebo svalový pôvod bolesti ev. iné). Príznaky NPB sa často menia podľa dĺžky trvania ťažkostí, preto je potrebné zvlášť pri krátkej anamnéze a nejednoznačnom náleze chorého pozvať v presne určený čas na kontrolné vyšetrenie, niekedy aj opakovane, najlepšie tým istým lekárom, aby najpresnejšie posúdil zmenu celkového a lokálneho nálezu. V prípade pochybnosti o dobrej spolupráci je lepšie pacienta hospitalizovať za účelom priebežného sledovania celkového stavu a lokálneho nálezu na bruchu. V rámci odberu anamnézy sa pacienta tiež treba opýtať či, a kedy užil nejaké analgetikum alebo spazmoanalgetikum, pretože táto medikácia môže prekryť lokálny nález na bruchu. Pri krvácaní zo zažívacieho traktu pátrame po poruchách koagulácie, či už vrodených alebo získaných a po liekoch, ktoré môžu byť príčinou ulcerácií alebo krvácania (NSA, ANP, antikoagulanciá, antitrombotiká, antiagreganciá a i.). Podobne zisťujeme prekonané operácie, pretože tie môžu byť príčinou pooperačných adhézií a následných ileóznych ťažkostí. Pri odbere anamnézy a nejednoznačnom náleze na bruchu treba tiež myslieť na možné „bezvýznamné“ tupé úrazy brucha (v zamestnaní, pri športových aktivitách) alebo možné predchádzajúce endoskopické vyšetrenia a výkony (odbery biopsii, polypektomie, obtiažné endoskopické vyšetrenie). Na spomínané udalosti sa treba chorého cielene pýtať. Klinický obraz V klinickom obraze NPB dominujú nasledujúce príznaky:
Príznaky sú spravidla veľmi príznačné, môžu však byť i úplne diskrétne, a niektoré môžu úplne chýbať. V prípade užívania ATB, analgetík, antipyretík, steroidov, spazmolytík, chemotherapie a i., u starých ľudí a malých detí sú príznaky často nevýrazné, a môžu lekára zviesť ku chybnej diagnóze. Bolesť Bolesť je základným príznakom v diagnostike NPB. Môže sa jednať o bolesť viscerálnu (orgánová, splanchnická, vegetatívna), ktorá vzniká nadmerným rozopätím alebo kŕčovitým sťahom hladkej svaloviny v stene dutého orgánu (črevo, žlčovod, ureter) alebo roztiahnutím obalov parenchymatóznych orgánov (pečeň, slezina). Táto bolesť sa šíri vegetatívnymi dráhami, nemá presnú kortikálnu projekciu, preto je neurčitá, tupého, pálivého alebo kolikovitého charakteru, nepresne lokalizovaná, chorý ju pociťuje vo väčšej oblasti brucha, ukazuje ju celou rukou. Bolesť môže v priebehu ochorenia meniť svoju lokalizáciu, napr. pri apendicitíde je najskôr lokalizovaná v nadbrušku alebo v okolí pupku, neskôr sa prenesie do pravého podbruška. Viscerálna bolesť sa vyskytuje pri mechanickom ileu, pri renálnej alebo žlčovej kolike a pri postihnutí parenchýmových orgánov. Pri orgánovej bolesti hľadá chorý polohu, pri ktorej sa mu uľaví, chodí, prevaľuje sa na lôžku, nedochádza spravidla k svalovému napätiu. Lokalizácia orgánovej bolesti nemusí zodpovedať vo všetkých prípadoch skutočnej lokalizácii postihnutého orgánu. Do nadbruška je lokalizovaná bolesť z oblasti žalúdka, pečene, žlčových ciest a pankreasu, do oblasti mezogastria a pupku sa lokalizuje bolesť tenkého čreva, hrubého čreva s apendixom, vzostupného tračníka, časti priečneho tračníka, do podbrušia sa premieta ostatná časť hrubého čreva. Projekcia zodpovedá uloženiu základu orgánov v ranom ontogenetickom vývoji. Bolesť somatická (parietálna) vzniká dráždením nástenného peritonea (napr. vyliatym žalúdočným alebo črevným obsahom, žlčou, močom, zápalovým výpotkom). Je príznakom zápalu pobrušnice a postupuje somatickými nervami a dráhami, má ohraničenú kortikálnu projekciu, preto ju chorý vníma ako bolesť lokalizovanú a jej lokalizáciu je schopný ukázať jedným prstom. Lokalizácia bolesti spravidla zodpovedá lokalizácii postihnutého orgánu a presne zodpovedá lokalizácii miesta, v ktorom je dráždená nástenná pobrušnica. Bolesť je najčastejšie kontinuálna, zosilňuje sa pri akomkoľvek pohybe alebo otrase peritonea. Chorý zachováva nemennú polohu, dýcha povrchne, bojí sa prehovoriť, zakašlať. Bráni sa zbytočnej manipulácii. V priebehu NPB môže dochádzať ku kombinácii oboch bolestí, alebo jedna bolesť môže prechádzať do druhej (napr. viscerálna kolikovitá bolesť pri mechanickom ileu po vzniku únavy čreva prestane a začne kontinuálne somatická bolesť zo začínajúcej peritonitídy). Podobne viscerálna bolesť pri vzniku apendicitídy je lokalizovaná do nadbruška, v ďalšej fáze ochorenia, keď sa zápal z apendixu šíri na okolitú pobrušnicu, mení sa na somatickú bolesť presne lokalizovanú v pravom podbrušku. Intenzita bolesti môže byť prudká, silná až zničujúca, inokedy slabá, nevýrazná, neobťažujúca. Nástup bolesti môže byť náhly z plného zdravia (napr. pri perforáciách zažívacej rúry) alebo postupný pri rozvoji mechanického ileu, zápalovej NPB. Typické sú často aj miesta vyžarovania bolesti pri postihnutí niektorých orgánov. Pri biliárnej kolike vyžaruje bolesť doprava, dozadu, pod rebrový oblúk až pod uhol pravej lopatky. Pri zápale podžalúdkovej žľazy naopak doľava alebo pásovite na obe strany a do chrbta. Pri výpotku v pravom alebo ľavom subfréniu do pravého alebo ľavého ramena (Oehleckerova známka). Typické je vystreľovanie bolesti pri renálnych kolikách pozdĺž močovodu do triesla, genitálu až vnútornej strany stehna. Bolesť brucha je treba odlíšiť od bolesti mimobrušného pôvodu vystreľujúcej do brucha. Pri infarkte myokardu hlavne zadnej steny, pravostrannej pneumónii alebo bazálnej pleuritíde, bolesť vystreľuje do nadbruška, a môže imitovať akútnu cholecystitídu. Pri torzii testis alebo jeho prívesku vystreľuje bolesť do triesla alebo podbrušia, tým môže odviesť pozornosť od skutočnej príčiny. Pohyb a aktivita zhoršujú bolesť spôsobenú dráždením peritonea. Pacient s peritonitídou vyhľadáva skôr polohu úľavovú a pokoj, leží na chrbte alebo na boku s pokrčenými dolnými končatinami, naopak pacient s kolikou je nekľudný. Pri kašli, kýchnutí, otrase a pod. sa zhoršuje somatická bolesť pri peritonitíde, nezhoršuje sa však orgánová bolesť, napr. pri kolike. Dôležitý môže byť aj vzťah bolesti k menzes, napr. bolesť v podbrušku uprostred cyklu môže byť z prasknutého a krvácajúceho Graafovho folikulu pri ovulácii. V minulosti platila zásada, že pokiaľ diagnóza nie je stanovená a náhlu príhodu brušnú nie je možné vylúčiť, nemali by byť podávané antibiotiká, analgetiká, spazmolytika, ani iné lieky tlmiace bolesť. Vzhľadom na to, že je neetické ponechať pacienta trpieť od bolesti, je táto zásada prehodnocovaná. Moderné analgetiká pri dôkladnom poznaní ich účinkov neoddialia stanovenie diagnózy a zmiernia bolesť. Nauzea, vracanie Nauzea a vracanie sú pravidelnými príznakmi NPB. V začiatkoch bývajú reflexného pôvodu, neskôr sú známkou hromadenia žalúdočného alebo črevného obsahu. V anamnéze zisťujeme frekvenciu vracania, charakter zvratkov a vzťah vracania k bolesti. Hojné vracanie býva pri vysokom ileu (uzáver v oblasti žalúdka, duodena), pri nízkom ileu (napr. na hrubom čreve) sa vracanie dostaví neskôr, alebo môže úplne chýbať. Vracanie s prímesou žlče (horké zvratky) nie je špecifické, naopak neprítomnosť žlče (kyslé zvratky) svedčí o prekážke nad Vaterskou papilou. Vracanie môže chýbať u perforačných príhod. Ak je prítomné vracanie málo natrávenej potravy, svedčí to o vysokej prekážke v tráviacom trakte. Ako miserere je označované vracanie až fekulentne páchnuceho obsahu z distálneho ilea alebo hrubého čreva. Miserere je hodnotené ako prognosticky nepriaznivá známka. Niekedy môže vracanie predchádzať nástupu bolesti (napr. u apendicitídy). Porucha odchodu vetrov a stolice, zmena charakteru stolice Porucha odchodu vetrov a stolice v zmysle zástavy je typická pre ileózne príhody. K zástave odchodu vetrov a stolice však nemusí dôjsť pri vysokom ileu, pretože sa môže vyprázdňovať dlhý úsek čreva pod prekážkou. Hnačkovitá stolica môže byť prítomná pri akútnej gastroenteritíde, apendicitíde u detí, akútnej divertikulitíde, a môže spôsobiť diagnostické rozpaky. Striedanie hnačiek a obstipácie môže byť naopak príznakom organickej, spravidla nádorovej stenózy hrubého čreva. V prípade nálezu nenatrávenej červenej krvi pri stolici (enteroragia) si všímame, či je krv iba na povrchu stolice (hemoroidy), alebo je zmiešaná so stolicou (zdroj uložený vyššie). Za melénu označujeme stolicu sfarbenú na čierno krvou, ktorá je natrávená a zmenená činnosťou črevných baktérií. Stolica je čierna, lesklá a nápadne nasladlo páchne. Meléna býva pri krvácaní z vyšších etáži zažívacej rúry, napr. zo žalúdočného alebo dvanástnikového vredu. Krv s hlienom v stolici je prítomná pri invaginácii čreva u detí (malinové želé), pri kolitíde, proktitíde u dospelých, embólii a trombóze mezenterických ciev. Pri acholickej stolici (šedá stolica vzhľadu ílu) treba myslieť na obštrukciu žlčových ciest. Čkanie (singultus) Čkanie je spôsobené dráždením pobrušnice, ktorá kryje bránicu. Často je spôsobené rozopnutím a tlakom dilatovaného a naplneného žalúdka na bránicu (napr. aj pri upchatí zavedenej NGS), alebo zväčšením obsahu dutiny brušnej v dôsledku paralytického ilea. Môže tiež byť spôsobené patologickým obsahom v podbraničnom priestore (po perforačnej príhode v oblasti GITu). Frenikový príznak Predstavuje nepríjemnú bolesť, ktorá sa propaguje do supraklavikularnej oblasti a laterálnej strany krku zvlášť pri dýchaní. Niekedy spolu s čkaním je príznakom patologických procesov v podbráničných priestoroch (patologický obsah pri perforácii tráviacej rúry, hnisavý výpotok pri zápalových procesoch v dutine brušnej, subfrenický absces a pod.). Iné orgánové systémy a bolesť brucha V klinickej praxi sa stretávame aj s mimobrušnými ochoreniami, pri ktorých sa bolesť propaguje do oblasti brušnej dutiny, a môžu imitovať NPB. Ich rozpoznanie v rámci diferenciálnej diagnostiky je veľmi dôležité, lebo zbytočná operácia môže pacienta ohroziť na živote. Pneumónia, emfyzém pľúc a infarkt myokardu môžu byť príčinou bolestí brucha u starších pacientov. Vírusovému ochoreniu alebo pľúcnemu infektu môže predchádzať, alebo ho sprevádzať mezenteriálna lymfadenitída s bolesťou v pravom podbrušku, hlavne u detí. Bolesť brucha môže sprevádzať ochorenie chrbtice, spondylogénna bolesť stavcov, osteomyelitída, tumory alebo degeneratívne ochorenia, ako i posttraumatické poškodenie svalov. Jednostranná kolikovitá bolesť brucha s hematúriou alebo i bez nej, vyžarujúca do testes na rovnakej strane svedčí pre urolitiázu. Zástava močenia alebo pretekajúci mechúr spojený s bolesťou brucha môže svedčiť o retencii moču u mužov. Bolesť pri močení (pálenie rezanie) nasvedčuje, že ide o močový infekt. Bolesť brucha môže byť spôsobená aj stenózou (angina abdominalis) alebo uzáverom arteria mesenterica superior alebo truncus coeliacus, disekciou hrudnej aorty, perforáciou alebo expanziou aneuryzmy brušnej aorty. NPB môže imitovať akútna diabetická ketoacidóza, porfýria, ako aj Adisonská kríza, prípadne niektoré hematologické ochorenia.  |