OŠETROVATEĽSKÁ
STAROSTLIVOSŤ O
PACIENTA S PORANENÍM
CHRBTICE A MIECHY Poranenia chrbtice tvoria približne 5 % z celkového počtu úrazov. Ich závažnosť súvisí predovšetkým s možnosťou poranenia nervových štruktúr, t.j. miechy a odstupujúcich miechových koreňov. Poranenia miechy vznikajú najčastejšie súčasne s poranením chrbtice, menej často môže byť miecha poškodená aj pri zjavne neporanenej chrbtici. Najčastejšie dochádza k poraneniam krčného úseku miechy (asi v 40 %), a to najviac v segmente C5 C6. Nasledujú poranenia hrudnej chrbtice a relatívne najmenej časté je poranenie bedrového úseku chrbtice. Poranenie nervových štruktúr je spôsobené buď priamo posunom stavcových tiel alebo úlomkami stavcových tiel a oblúkov. Najviac úrazov chrbtice vzniká pri dopravných nehodách a športových činnostiach. Úrazy postihujú väčšinou mladých ľudí a často krát majú ireverzibilné následky (Tichý, 2011, s. 309 310). Riziko poranenia miechy je vysoké v prípadoch, ak sa pri mechanizme úrazu uplatnili nárazy rýchlosťou nad 60 km/h, pády z výšky väčšej, ako je výška tela, hyperflexia a hyperextenzia krku (napr. pri údere do hlavy pri boxe, topenie po skokoch do vody a i.), motocyklové úrazy, náraz auta do chodca alebo cyklistu a postihnutí pri autonehodách s prevrátením vozidla, či vymrštením postihnutého z vozidla (Seidl, Obenberger, 2004, s. 355). Pri hyperextenzii je krk extrémne zaklonený a vzniká oblúk, ktorý napína miechu oproti kostiam a vyvoláva pomliaždenie a ischémiu. K takémuto poraneniu dochádza najčastejšie na úrovni C4 a C5. Pri hyperflexii vzniká podobné postihnutie z prílišného ohnutia krku smerom dopredu. Poranenie chrbtice je teda poškodenie jedného alebo viacerých stavcov (luxácia, zlomenina tela alebo oblúka, alebo kombinácia luxácie a zlomeniny), poškodenie väziva a fixačného svalového korzetu. Poranenie miechy je poškodenie miechovej časti CNS úrazovým mechanizmom (fraktúry, penetrujúce poranenia úlomkami kostí, bodnými a strelnými poraneniami) samostatne, alebo spolu s poranením chrbtice. Poranenie miechy môže byť primárne (mechanické poškodenie otrasom, natrhnutím, preseknutím, stlačením alebo nepriamo extradurálnymi procesmi - hematómom, nádorom, metastázou a i.) alebo sekundárne, ktoré vzniká následkom narušenia cievneho zásobenia poranením artérií, trombózou, alebo hypoperfúziou a hypoxiou pri šoku (Dobiáš, 2008, s. 537). Poranenia miechy možno klasifikovať ako komóciu miechy, neúplné syndrómy miechového poškodenia a syndróm úplného prerušenia miechy. Úplné, resp. kompletné poranenia (lézie) spôsobujú úplnú stratu neurologických funkcií pod úrovňou poranenia (prehľad rôznych foriem funkčných poškodení súvisiacich s úplnou léziou miechy na rôznych úrovniach uvádzame v tab. 3 ). Neúplné, resp. inkompletné miechové lézie sú charakteristické rôznym rozsahom straty motorických a senzorických funkcií. Existuje viacero typov, resp. syndrómov pri neúplných poraneniach miechy. Patrí tu syndróm pri centrálnom miechovom poranení, predný miechový syndróm, zadný miechový syndróm a Brown – Séquardov syndróm (Tichý, 2011, s. 310; Hickey, 2009 s. 425). Ošetrovateľské posúdenie Klinický obraz pri poraneniach chrbtice a miechy je rôzny, od prakticky žiadneho nálezu, až po ochrnutie všetkých končatín vrátane dychovej insuficiencie pri vysokých miechových poraneniach. Pri podozrení na úraz chrbtice je dôležité nepodceňovať riziko možného poškodenia aj pri negatívnom neurologickom náleze. Pacienti udávajú bolestivosť v rôznych segmentoch chrbtice, niekedy sú prítomné viditeľné podkožné hematómy alebo môže byť prítomný aj na pohmat evidentný defekt medzi tŕňovými výbežkami stavcov. Väčšie lézie sú vyjadrené rôznym stupňom porúch citlivosti a motoriky v jednotlivých segmentoch (Tichý, 2011, s. 310). Výsledný obraz spinálneho poškodenia je zložený z primárneho mechanického poškodenia a následných autodeštrukčných procesov v prvých 4 h po inzulte. Vzniká enzymaticko-biochemické poškodenie zvýšením aktivity cytokinínov a proteáz. Aktivované leukocyty poškodzujú endoteliálne bunky uvoľnením mediátorov zápalu a tvorbou voľných kyslíkových radikálov. Poranenia miechy sú dynamické procesy a plný rozsah poranenia sa môže ukázať až po určitom čase. Inkompletná lézia môže prejsť do kompletnej a zvyčajne sa rozsah poranenia zväčší o jeden až dva segmenty nad úvodnú úroveň v priebehu hodín a dní (Dobiáš, 2008, s. 537). Podľa výšky poranenia sa v súvislosti s motorikou rozlišujú nasledujúce klinické obrazy miechovej lézie (Wendsche et al, 2009):
Pri posúdení pacienta s úrazom chrbtice a miechy sa sestra zameriava na nasledovné príznaky:
Pacient s poranením miechy potrebuje okamžitú kvalifikovanú pomoc a komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v celom priebehu vývoja zdravotného stavu. Pri poraneniach miechy dochádza k opuchu a krvácaniu, čoho dôsledkom je hypoxia a nekróza v mieste lézie. Tento proces trvá asi 48 h. Miecha môže byť opuchnutá až po dobu jedného týždňa po úraze. Počas celého tohto obdobia pacient vyžaduje maximálnu starostlivosť, až kým sa definitívne ozrejmí rozsah poškodenia (Adams, Harold, 1999, s. 277). Oblasti ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s poranením chrbtice a miechy – úlohy sestry v akútnej starostlivosti V rámci akútnej starostlivosti o pacienta po úraze chrbtice a miechy sa sestra zameriava na nasledovné intervencie (Adams, Harold, 1999, s. 277- 279):
Udržiavanie vhodnej polohy pacienta Zahŕňa nutnosť pacienta imobilizovať. V prípade, ak je potrebné s pacientom hýbať, je nevyhnutné, aby bola chrbtica vždy rovno, t.j. v priamke. Pri akejkoľvek manipulácii sa snažíme zabrániť flexii, extenzii a rotácii krku. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, zabezpečenie optimálnej ventilácie Sestra v pravidelných intervaloch posudzuje aspekty dýchania. V prípade, ak poranenie postihuje krčnú miechu, je potrebné predpokladať, že pacient nebude schopný dostatočnej spontánnej ventilácie a nastane potreba pacienta intubovať a napojiť na umelú pľúcnu ventiláciu. Pri úplnom prerušení miechy na úrovni C4 a vyššie dochádza k strate inervácie bránice a pacient je odkázaný na trvalú umelú pľúcnu ventiláciu. Pacientovi kontinuálne monitorujeme saturáciu hemoglobínu kyslíkom pomocou pulznej oxymetrie a hodnôt arteriálnych krvných plynov. V prípade potreby podávame pacientovi kyslík.
Monitoring vitálnych funkcií Sestra v pravidelných intervaloch monitoruje hodnoty vitálnych funkcií. Špeciálne sa zameriavame na včasnú detekciu bradykardie a hypotenzie. Pacientovi kontinuálne monitoruje srdcovú činnosť, nakoľko je predpoklad prítomnosti porúch srdcového rytmu v dôsledku hypoxémie. Orientačné neurologické vyšetrenie U pacienta je potrebné realizovať v pravidelných intervaloch posúdenie neurologického stavu, vrátane vyšetrenia motorických a senzorických funkcií. Všetky zistené zmeny sestra dokumentuje. Zabezpečenie ordinovaných diagnostických a laboratórnych vyšetrení Podľa ordinácie lekára sestra zabezpečí transport pacienta na diagnostické pracovisko za účelom zistenia rozsahu poškodení (MR, CT, RTG), realizuje odbery biologického materiálu na ordinované vyšetrenia a v spolupráci s ďalšími členmi tímu realizuje ďalšie potrebné intervencie. Zaistenie adekvátneho venózneho prístupu a podávanie liečby podľa ordinácie lekára Okrem podávania iných liečiv sa sestra musí pripraviť na podávanie vysokých dávok metylprednizolónu (Solumedrol). Podávanie kortikosteroidov vo včasnom období po úraze zlepšuje návrat neurologických funkcií. Podľa výsledkov štúdie NASCIS III (National Acute Spinal Cord Injury Study), má byť methyprednisolon podaný hneď po stanovení neurologického deficitu. Najneskôr do 3 h po úraze má byť podaný bolus methylprednisolonu v dávke 30 mg/kg hmotnosti pacienta a nasledujúcich 24 h kontinuálne podávaný 5,4 mg/kg/hod intravenózne. Ak methylprednisolon bol podaný v čase 3 – 8 h po úraze, pokračujeme po podaní bolusovej dávky v kontinuálnej infúzii ďalších 48 h (Rudinský, 2005, s. 76). Príprava pacienta na operačný zákrok, resp. na iné terapeutické konzervatívne metódy Po realizácii zobrazovacích vyšetrovacích metód sa čo najskôr pristupuje k operačnej urgentnej stabilizácii chrbtice. Prvotnú imobilizáciu a obnovenie pôvodného tvaru chrbtice možno dosiahnuť aj klasickou skeletálnou trakciou. Na tento účel sa používajú rôzne typy svoriek (napr. Crutchfield, Tischler) a halo - fixačných zariadení, tzv. HALO – trakcií. Svorky majú dvojbodové uchytenie, hroty sú umiestnené do temporálnej oblasti približne nad okraj ušnice. HALO - trakcie vyžadujú viacbodové uchytenie, aby došlo k rovnomernému rozloženiu síl pôsobiacich na lebečné kosti. Kontraindikáciou použitia HALO-trakcie sú impresívne a kominutívne zlomeniny lebky, rozsiahle lacerácie skalpu a nevyhnutnosť urgentnej kraniotómie pri vnútrolebečnom krvácaní (Rudinský, 2005, s. 76). V súčasnosti je naloženie HALO - fixačného zariadenia buď dočasným prostriedkom pred operačným výkonom alebo metódou voľby pri vybraných indikáciách, ako sú napr. fraktúry atlasu, viacúrovňové instabilné poranenia, chirurgicky neriešiteľné instabilné poranenia, zlyhanie operačnej stabilizácie pre komplikácie a pod. Vybrané
oblasti ošetrovateľskej
starostlivosti o pacienta s poranením chrbtice a miechy - úlohy sestry
v rámci následnej starostlivosti
Starostlivosť o pacienta po úraze a miechy je veľmi náročná a vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu. Okrem neurochirurga a tímu sestier sa na komplexnej starostlivosti o takto postihnutého jednotlivca podieľa aj fyzioterapeut, psychológ, psychiater, sociálny pracovník, členovia rodiny a i. V nasledujúcom učebnom texte sa zameriavame na vybrané oblasti, ktoré sú integrálnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta po úraze chrbtice a miechy, resp. ich manažment je doménou sestry.
http://www.nrckovacova.sk/ http://www.czepa.cz/ http://www.npuap.org/ http://www.spinalinjury101.org/ |