MONITORING STAVU
VEDOMIA
U NEUROCHIRURGICKÉHO PACIENTA
Jednou z hlavných úloh sestry v rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v neurochirurgii je sledovanie stavu vedomia pacienta s cieľom hodnotiť a interpretovať jeho úroveň a posúdiť prítomnosť kvantitatívnych a kvalitatívnych zmien. Kvantitatívne poruchy vedomia označujú skôr úroveň, resp. stupeň vedomia, kvalitatívne poruchy pojednávajú o zmenách v obsahu vedomia (delírium, halucinácie, obnubilácie, psychomotorický nepokoj a pod.). Vedomie je vo všeobecnosti stav uvedomovania si samého seba a okolitého prostredia. Zahŕňa v sebe komponent bdelosti a schopnosť orientácie jednotlivca v troch základných modalitách – v osobe, v čase a v priestore. Ďalší komponent vedomia zahŕňa aspekt poznávacích (kognitívnych) funkcií. Vedomie ako také nie je možné priamo merať, preto jeho odhad a interpretácia závisia na sledovaní ukazovateľov správania sa pacienta v rámci jeho reakcií na podnety. Príčin zmien vedomia je niekoľko. Zahŕňajú štrukturálne abnormality mozgu, ktoré môžu viesť k mozgovému edému, ďalej to môžu byť metabolické poruchy, infekcie centrálneho nervového systému, kardiopulmonálne poruchy, niektoré lieky, a taktiež rôzne degeneratívne ochorenia nervového systému. Včasnými príznakmi počínajúcej poruchy vedomia sú nepokoj a podráždenosť. S prehlbujúcou sa poruchou vedomia sa pacient stáva zmätený a dezorientovaný, spravidla najskôr časom, potom miestom, a nakoniec vo vzťahu k okolitému prostrediu a svojej vlastnej osobe. Zhoršuje sa bdelosť, pacient sa stáva letargický, neodpovedá na otázky, nevykoná výzvy až nakoniec upadá do kómy (Adams, Harold, 1999, s. 463). Úrovne vedomia Vedomie predstavuje pomerne ťažko definovateľný súbor mozgových funkcií, dovoľujúcich uvedomovanie si seba samého a okolia. Znamená byť v stave úplnej bdelosti, vnímať a pociťovať stavy telesné aj duševné. Je predpokladom správnej reakcie a adaptácie na okolitý svet. Vedomie sa nedá presne štrukturálne lokalizovať, ale závisí a spočíva v dynamickej interakcii medzi retikulárnym aktivačným systémom a mozgovou kôrou. Porucha retikulárneho aktivačného systému, či už funkčná alebo anatomická, vedie k zmenám v úrovni vedomia (Kuchar, Procházka, 2002, s. 288). Abstraktne možno úroveň vedomia chápať ako určité kontinuum, ktoré je v začiatočnom bode ohraničené stavom plného vedomia a v konečnom bode je hlboký komatózny stav. Medzi týmito ohraničujúcimi bodmi existuje viacero úrovní vedomia, ktoré popisujeme ďalej v texte (Hickey, 2009, s. 158). Zmeny v úrovni vedomia poukazujú na prítomnosť zmenenej funkcie mozgu alebo jeho poškodenia a môžu kolísať od miernych až po veľmi závažné. V súčasnosti neexistuje jednotná a medzinárodne platná taxonómia na zadefinovanie jednotlivých úrovní vedomia a jeho porúch. Aj napriek problémom, ktoré súvisia s precíznou a univerzálnou terminológiou v tejto oblasti existujú v praxi bežne zaužívané pojmy popisujúce jednotlivé úrovne vedomia. Tieto pojmy, ich definície a relevantné poznámky vzťahujúce sa k ošetrovateľskej starostlivosti uvádzame v tab. 1. Okrem pojmov, ktoré uvádzame a vysvetľujeme v tab. 1 existujú aj ďalšie dlhotrvajúce špecifické stavy spojené s poruchou vedomia. Jedná sa o akinetický mutizmus, perzistujúci vegetatívny stav a locked - in syndróm.
(Zdroj: Hickey, 2009, s. 159) Posudzovanie stavu vedomia u neurochirurgického pacienta Vedomie je dynamický stav podliehajúci rýchlej zmene, je najvčasnejším a najcitlivejším indikátorom zmeny neurologického stavu. Môže sa zmeniť veľmi rýchlo, v rámci niekoľkých minút (napr. pri epidurálnom hematóme), alebo veľmi pomaly, v priebehu niekoľkých hodín, dní alebo až týždňov (napr. pri chronickom subdurálnom hematóme) (Hickey, 2009, s. 155 - 156). Stav vedomia a dynamika jeho porúch a zmien sú v neurochirurgii dôležitými prognostickými faktormi, obzvlášť pri kraniocerebrálnych poraneniach, subarachnoidálnych krvácaniach z aneuryziem, intrakraniálnych nádoroch a pod. (Smrčka, 2001, s. 107). Akcent na nutnosť neustáleho sledovania stavu vedomia v neurochirurgii teda súvisí najmä so skutočnosťou, že väčšina chirurgických ochorení mozgu je sprevádzaná rizikom, resp. už aktuálnym zvýšením intrakraniálneho tlaku, ktoré je v priamom príčinnom vzťahu s rôznymi stupňami porúch vedomia. Neurochirurgický pacient s poruchou vedomia akejkoľvek etiológie (kraniocerebrálne poranenie, mozgové nádory, mozgové krvácania, atď.) musí byť dôsledne sledovaný. Tu má nezastupiteľnú úlohu sestra, ktorej základnou úlohou v rámci poskytovania komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti je dôsledné monitorovanie stavu vedomia pacienta. Dostatočné a ucelené vedomosti v tejto problematike sú preto zásadné. Monitorovanie stavu vedomia musí byť pravidelné, systematické a racionálne. Absolútnou samozrejmosťou je efektívny a výpovedný spôsob dokumentovania stavu vedomia a dynamiky jeho zmien. Je potrebné si uvedomiť, že sledovanie stavu vedomia u neurochirurgického pacienta neprebieha izolovane, ale je integrálnou súčasťou komplexného sledovania neurologického stavu pacienta, ktoré okrem iného zahŕňa hodnotenie mentálneho stavu pacienta, vyšetrenie šírky zreníc a ich reakcie na osvit, vyšetrenia funkcií hlavových nervov, vyšetrenie mozočkových funkcií, reflexov a ďalších motorických a senzitívnych funkcií. Klinický obraz porúch vedomia sa mení podľa toho, ktorý aspekt vedomia je postihnutý.
V rámci monitorovania stavu vedomia u neurochirurgického pacienta sa sestra zameriava predovšetkým na zisťovanie úrovne vedomia a dynamiky jeho zmien. U pacienta sa snažíme vyvolať reakciu na určitý podnet, najskôr využívaním jednoduchých stimulov, ktoré postupne zintenzívňujeme. Využité podnety v rámci posudzovania stavu vedomia pacienta by mali mať určitý algoritmus. Začíname akustickými podnetmi, pokračujeme taktilnými podnetmi, a až nakoniec používame algické podnety (podnety, ktoré u pacienta vyvolajú bolestivý vnem). Posudzovanie stavu vedomia iniciujeme akustickými podnetmi. Pacientovi pokojným tónom hlasu kladieme otázky, ktoré by mohli odhaliť jeho prípadnú dezorientáciu. Zisťujeme orientáciu v troch základných modalitách (osoba, priestor, čas). Pýtame sa, aký je deň, dátum, prípadne ročné obdobie a snažíme sa zistiť, či vie identifikovať, kde sa nachádza, prípadne či spoznáva svojich príbuzných. Verbálne odpovede nevyhodnocujeme u pacienta, ktorý je intubovaný alebo má tracheostómiu. Tieto, ako aj všetky podobné okolnosti musia byť adekvátne dokumentované (Smeltzer et al. 2007, s. 1852). Pacienti s malým množstvom sociálnych kontaktov žijúci osamelo, prípadne osoby pracujúca na smeny môžu mať problém s identifikáciou aktuálneho dátumu, preto je lepšie zamerať sa napr. na zisťovanie dátumu a miesta narodenia, ale len v prípade, keď máme možnosť si dátum a miesto objektívne overiť (Dobiáš, 2013, s. 112). Pokiaľ pacient nereaguje ne akustické podnety, je možné zvýšiť intenzitu hlasu alebo sa snažíme upútať jeho pozornosť napr. tlesknutím. Ak zvukový podnet ostáva bez odpovede, použijeme taktilný podnet. Iniciálne sa dotkneme ruky pacienta, poprípade mu rukou jemne potrasieme a oslovíme ho menom, alebo mu skúsime zatlačiť tvrdým predmetom do nechtového lôžka. Ak pacient nereaguje ani na taktilný podnet, pristupujeme k použitiu algického podnetu. Pacienta uštipneme do trapézového alebo veľkého pektorálneho svalu. Neodporúča sa štípanie prsných bradaviek (tvorba modrín), ani používanie špendlíkov, či iných ostrých predmetov, hrozí riziko poranenia pacienta a vznik infekcie (Kapounová, 2007, s. 198). V praxi sa na vyvolanie algického podnetu niekedy využíva aj trenie v oblasti sterna (tzv „sternal rub“), ktoré sa však neodporúča kvôli možnému poškodeniu tkanív v okolí sterna. Taktiež sa neodporúča vyvíjanie tlaku prstami v supraorbitálnej oblasti (ako jedna z ďalších foriem algického podnetu), obzvlášť pri kraniocerebrálnych poraneniach, pri ktorých existuje predpoklad zlomenín tvárových kostí. Aplikácia bolestivého podnetu môže (nemusí) u pacienta vyvolať motorickú odpoveď, ktorú následne posudzujeme ako účelovú, neúčelovú alebo žiadnu. Účelová motorická odpoveď na algický stimul spočíva v adekvátnej, resp. cielenej obrannej reakcii na takýto podnet (napr. odstrčenie ruky vyšetrujúceho). Pri neúčelovej motorickej odpovedi pacient nepreukazuje cielenú snahu vyhnúť sa bolestivému podnetu, ale preukazuje známky reakcie na podnet (napr. kontrakcia svalu, ktorý bol vystavený algickému podnetu). Pri ťažkých poruchách vedomia (hlboká kóma) pacient nepreukazuje žiadnu motorickú odpoveď na bolestivý stimul (Hickey, 2009, s. 151, 158). Prevedenie bolestivého podnetu nemusí byť vždy nutné, pretože pacienta môžu dráždiť a vyvolávať nepríjemné vnemy aj zdravotnícke pomôcky (nasogastrické sondy, kyslíkové masky, manžety tonometra a pod.) a pacient môže tieto predmety spontánne lokalizovať. Je potrebné si uvedomiť, že úlohou sestry nie je bezdôvodne spôsobovať pacientovi bolesť, ale posúdiť jeho najlepšiu reakciu na podnet s cieľom včas zachytiť zhoršovanie zdravotného stavu pacienta (Richards, Edwards, 2004, s. 46). GCS - Glasgow coma scale Na posudzovanie úrovne vedomia sa v klinickej praxi štandardne využíva tzv. Glasgow coma scale (GCS). GCS bola popísaná a publikovaná v roku 1974. Autori Graham Teasdale a Bryan Jennett vytvorili škálu s cieľom štandardizovať posudzovanie vedomia pacientov s akútnym poranením mozgu. Pomerná jednoduchosť škály uľahčila detekciu zmien klinického stavu pacienta a využívanie škály sa tak rozšírilo nielen na posudzovanie stavu vedomia pacientov s kraniocerebrálnym poranením, ale aj na pacientov s poruchami vedomia inej, ako úrazovej etiológie. GCS je najpoužívanejšou škálou a okrem klasifikácie porúch vedomia slúži aj ako prognostický ukazovateľ (www.glasgowcomascale.org; Smrčka, 2001, s. 240). Využívanie GCS v klinickej praxi má nasledovné ciele:
Každá podstupnica obsahuje viacero kategórií, pričom ku každej kategórii je pridelený počet bodov. Pri posudzovaní prideľujeme príslušný počet bodov, a vždy zaznamenávame najlepší výsledok pacienta v každej kategórii. Výsledný súčet sa pohybuje v rozmedzí 3 – 15 bodov. Maximálny počet bodov 15 indikuje osobu pri plnom vedomí, kým počet bodov 3 je spojené s hlbokou kómou. Pacienti s GCS 8 a menej sú v bezvedomí (Hickey, 2009, s. 159). Pri využívaní GCS schémy je potrebné si uvedomiť, že jedno vyšetrenie nikdy nestačí, t.j. získanie jednej izolovanej hodnoty skóre je statickou informáciou s nízkou výpovednou hodnotou. Za účelom zistenia dynamiky neurologického stavu pacienta má význam vyšetrenie opakovať, čo výpovednú hodnotu o stave vedomia pacienta významne zvyšuje (Smrčka, 2001, s. 110). Tab. 2 Glasgow Coma Scale
(Zdroj: Dobiáš, 2013, s. 112) Užitočné odkazy: http://www.glasgowcomascale.org/ http://www.bazalni-stimulace.cz/ http://www.coma.ulg.ac.be/ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||