PREVENCIA VZNIKU
DEKUBITOV
Dekubity sú rany, ktoré vznikajú na podklade lokálneho pôsobenia tlaku na tkanivá. Podľa referenčnej príručky vydanej Európskym poradným výborom pre dekubity (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) a Americkým národným poradným výborom pre dekubity (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) je dekubitus „lokalizované poškodenie kože a/alebo hlbších podkožných štruktúr, ktoré obyčajne vzniká nad kostnými výčnelkami v dôsledku pôsobenia tlaku a trenia“ (NPUAP - EPUAP, 2009, s. 5). Dekubity môžu u pacienta vzniknúť veľmi rýchlo, príčiny vzniku dekubitov však majú obvykle dlhšie trvanie. Sekundárne hojenie dekubitov je často zdĺhavé, a preto sa jedná o typické nehojace sa rany (Stryja, 2008, s. 83). Dekubity sa zvyčajne nachádzajú v typických lokalitách, ktorých umiestnenie na tele súvisí s anatomickým usporiadaním kostných výčnelkov a s polohou, ktorú pacient zaujíma. Týmito predilekčnými miestami dekubitov sú vystúpené okraje kostí, ktoré majú málo podkožného tkaniva. Hmotnosť vlastného tela sa priamo prenáša cez kosti na kožu, ktorá ischemizuje (Beláček, 2007, s. 245). Najčastejšími miestami výskytu dekubitov je sakrálna oblasť, gluteálna oblasť, päty, členky, lopatky, lakte, trochanterická oblasť, lýtka a temeno hlavy (Kapounová, 2007, s. 126). Pri polohe v ľahu na chrbte vznikajú dekubity na pätách, v oblasti sakrálnych výbežkov, kostrče, stavcov, lopatiek a okcipitálnej kosti na hlave. Pri polohe v ľahu na boku je riziko vzniku dekubitov najvyššie v oblasti lopatiek, rebier, laterálneho okraja lopaty bedrovej kosti, veľkých trochanterov, vo vonkajšej časti kolenného kĺbu priľahlého k podložke, vo vonkajšej časti priľahlého členka a v mieste vnútorného členka kontralaterálnej končatiny. Pri polohe v ľahu na bruchu môžu dekubity vzniknúť v mieste frontálnej kosti, dolnej čeľusti, v oblasti distálneho konca humeru, sterna, spina iliaca anterior, pately a prednej hrany tíbie. Pri polohe v sede sa dekubity môžu vyskytnúť v oblasti hrboľov sedacej kosti v gluteálnej oblasti (Stryja, 2008, s. 85). V súvislosti s využívaním rozmanitých diagnostických a terapeutických zariadení sa dekubity okrem typických lokalizácií môžu vyskytovať aj na ďalších miestach na tele. Zdravotnícke pomôcky, napr. tvrdé krčné goliere, trakčné zariadenia, ortézy, dlahy, nazogastrické sondy, ventilačné masky, manžety tonometrov, pulzné oxymetre, uzavreté záchytné zariadenia na manažment stolice pri fekálnej inkontinencii a i. sú vyrábané z pevných materiálov (plasty, guma, silikón) spôsobujúcich trenie, resp. vytvárajú tlak na mäkké tkanivá. Prevencia takýchto dekubitov je často omnoho zložitejšia, nakoľko pomôcky spôsobujúce dekubity tvoria nevyhnutnú súčasť liečby pacienta, napr. pri imobilizácii krčnej chrbtice použitím tvrdého krčného golieru alebo pri naložení HALO - aparátu a i. (Norman, 2013, s. 30; Fletcher, 2012, s. 1; Krajčík, Bajanová, 2012, s. 58; Stryja, 2008, s. 85). Mechanizmus vzniku dekubitov spočíva v pôsobení tlaku na mäkké tkanivové štruktúry, čo spôsobuje komprimáciu ciev (Beláček, 2007, s. 245). Vznik dekubitu je determinovaný intenzitou tlaku, dobou pôsobenia tlaku, odolnosťou organizmu na tlak a vonkajšími podmienkami, akými sú mechanické vplyvy, chemické vplyvy a infekcia. Ak intenzita tlaku prekročí hodnotu normálneho krvného tlaku v kapilárach (32 mmHg), dôjde k zástave krvného obehu, a to buď formou totálnej ischémie alebo formou kapilárnej stázy, či kombináciou obidvoch (Riebelová et al., 2000, s. 13). V dôsledku zástavy krvného obehu v kapilárach mäkkých tkanív, ktoré sú vystavené účinkom dlhotrvajúceho tlaku, dochádza k ich ischemizácii a nekróze, ktorá následne vedie k vzniku kožných vredov. Rozsah nekrózy závisí na intenzite tlaku a na vonkajších vplyvoch prostredia. Doba pôsobenia tlaku, za ktorú môže dôjsť k vzniku dekubitu je pomerne premenlivá hodnota (Stryja, 2008, s. 83). Riebelová et al. (2000, s. 13-14) uvádzajú, že toto obdobie nepriamo úmerne závisí na ostatných faktoroch. Čím väčšia je hmotnosť tela, čím horší je celkový stav, a čím nepriaznivejšie sú vonkajšie podmienky, tým kratšia doba pôsobenia tlaku stačí k vzniknutiu dekubitu - v extrémnych prípadoch to môže byť 20 – 30 min. Predpokladom vzniku dekubitu je imobilita pacienta, ako aj ďalšie poruchy ovplyvňujúce mozgovú činnosť (napr. bezvedomie). Tieto faktory znižujú, resp. úplne anulujú schopnosť pacienta postarať sa o svoje telesné potreby, akou je aj zmena polohy tela (Riebelová et al. 2000, s. 14). Dlhodobým pôsobením tlaku sa v ischemických cievach zhlukujú leukocyty, agregujú trombocyty a vznikajú trombózy. Metabolické produkty vznikajúce počas hypoxie vyvolávajú bolesť, ktorá núti pacienta k zmene polohy. U pacientov s narušeným vnímaním bolesti tento obranný mechanizmus chýba, preto vzniká trombóza postihnutých ciev s následnou nekrózou postihnutej oblasti (Krajčík, Bajanová, 2012, s. 11). Špecifikom sú aspekty vzniku dekubitu u pacientov s léziou miechy. Riebelová et al. (2000, s. 14-15) uvádzajú, že odolnosť organizmu na tlak je najnižšia v prvých hodinách po vzniku lézie. Odolnosť na tlak klesá na 30 min až 1 h. To znamená, že u pacienta so vzniknutou plégiou sa dekubitus môže vyskytnúť aj pri pravidelnom polohovaní v dvojhodinových intervaloch. V prípade úplných lézií miechy zostáva odolnosť na tlak definitívne zmenená. Pri ťažkých spastických plégiách stav ešte zhoršujú nárazy končatín a trenie o podložku pri svalových kŕčoch. Výsledkom môžu byť odreniny a pomliaždeniny tlakových zón, na ktorých podklade môže vzniknúť dekubitus. V súvislosti s odolnosťou tkanív na tlak bývajú najviac postihnuté časti pod úrovňou miechovej lézie, kde nefungujú ani miechové reflexy. Pacient nevníma z ochrnutej, tlakom namáhanej oblasti príslušné bolestivé vnemy vyvolané ischémiou stlačených tkanív a nie je nútený včas zmeniť polohu. Tab. 4 Medzinárodný systém klasifikácie dekubitov podľa NPUAP a EPUAP
Prevencia dekubitov má v rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti zásadný význam. Uvádza sa, že v 95 % prípadov je možné dekubitom predísť, aj keď postoje k tejto otázke sú v literatúre kontroverzné (Meluzínová et al., 2007, s. 460). Cieľom preventívnych stratégií je eliminácia tlaku, skrátenie doby jeho pôsobenia na vulnerabilných miestach a zároveň zvyšovanie odolnosti tkanív a zabránenie ich poškodzovaniu ďalšími rizikovými faktormi. Základné okruhy prevencie vzniku dekubitov zahŕňajú:
Pri prvých známkach začínajúceho dekubitu, t.j. pri detekcii erytému a edému je potrebné zintenzívniť polohovanie a kožu ošetrovať ochrannými prípravkami, aby sa neznižovala jej odolnosť stykom s vlhkým prostredím. V prípade, že je malá nádej na skorú mobilizáciu pacienta, môžu sa aplikovať na prípadné miesta erytému pri začínajúcej tvorbe defektu transparentné fóliové obväzy, ktoré znižujú riziko trenia a vďaka svojej priepustnosti nebudú viesť k podráždeniu pokožky. Fólie sú transparentné, takže je možná každodenná kontrola erytému bez toho, aby sa obväz musel odstrániť. Nakoľko obväzy sú nepriepustné pre vodu, pacienti sa s nimi môžu osprchovať. Obväz je možné na pokožke ponechať až 7 dní (Kráľová, Kulašníková, 2013, s. 52). Okrem spomenutých plošných krytí (fólií) je vhodné na ochranu predilekčných miest použiť prípravky vo forme spreju, event. masti (krému). Tieto prípravky vytvoria na pokožke selektívne priepustný, vysoko elastický a prispôsobivý transparentný polyuretánový film, ktorý spolu s ďalšími stratégiami efektívne pôsobí v prevencii vzniku dekubitov (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 78). V súčasnosti sa upúšťa od masáže, pretože predstavujú ďalšiu traumatizáciu kože tangenciálnym tlakom. Derivačné prostriedky, t.j. prostriedky rozširujúce cievy tiež nie sú odporúčané. Ich efekt je sporný, nakoľko v mieste dekubitu 1. stupňa sú cievy dilatované už maximálne (Kopal, 2006, s. 412). Absolútne nevhodná je masáž kože nad kostnými prominenciami, obzvlášť u seniorov s dermatoporózou, u ktorých pri masáži hrozí odlúčenie epidermy a následné krvácanie (Krajčík, Bajanová, 2012, s. 57). Koža môže byť poškodzovaná nadmernou vlhkosťou a chemicky. Pri potení sa koža pacienta lepí na plachtu a pri nešetrnej manipulácii sa môže odlúpiť epiderma. Odporúča sa, aby pacient nebol príliš zakrytý, a aby mal oblečenie, ktoré dobre saje pot. Vhodné je používať vzdušnú a voľnú osobnú bielizeň, vyvarovať sa používaniu gumových podložiek a ďalších pomôcok, na ktorých dochádza k macerácii a k zapareniu kože. Problematickými partiami sú kožné záhyby – slabiny, gluteálna ryha, oblasť pod prsiami a podpazušie. Posteľná bielizeň musí byť podľa možnosti vždy vypnutá a na používaných antidekubitárnych matracoch by nemalo byť viacero vrstiev bielizne, nakoľko sa znižuje ich antidekubitný efekt (Šeflová, Jančíková, 2010, s. 61). Pri inkontinencii dochádza k zvýšeniu pH pokožky. Pri oklúzii plienkami sa riziko macerácie zvyšuje, a preto je potrebné nechať tieto partie prevzdušniť. Ak je koža macerovaná, môže ľahko dôjsť k jej poškodeniu s následnou bakteriálnou a mykotickou infekciou (Šeflová, Jančíková, 2010, s. 61). Najrizikovejším faktorom podieľajúcim sa na vzniku dekubitu je tlak. Znížením pôsobenia tlaku sa zabráni ischémii a následnej nekróze tkaniva. Tieto ciele je možné dosiahnuť polohovaním pacienta, zabezpečením vhodného lôžka alebo jednotlivými pomôckami zmierniť tlak na vulnerabilných miestach (Kráľová, Kulašníková, 2013, s. 51). Polohovanie je systematická zmena polohy pacienta na lôžku, v kresle alebo na invalidnom vozíku, ktorá sa uskutočňuje v pravidelných časových intervaloch. Intervaly medzi zmenami polôh pacienta sú determinované aktuálnym stavom pacienta a môžu kolísať v intervale od 10 min až po 4 h (Stryja, 2008, s. 87). U pacientov, ktorí sú síce schopní zmeniť polohu, ale dokážu to s ťažkosťami, je potrebné vybaviť lôžko pomôckami uľahčujúcimi pohyb na lôžku (napr. hrazdička, bočnice). Pacientov odkázaných na invalidný vozík je potrebné informovať, aby menili polohu každých 20 min. U pacientov neschopných meniť polohu je dôležité polohovanie v intervaloch aspoň 2 h, a to aj v noci, v dlhších časových intervaloch je to neúčinné (Krapfl, Gray, 2008, s. 571-577). Polohovanie je potrebné zintenzívniť v extrémnych podmienkach v letných mesiacoch a pri febrilných stavoch (Beláček, 2007, s. 247). V klinickej praxi sa najčastejšie používa manuálne polohovanie. Čím väčšie je vyhodnotené riziko vzniku dekubitu u pacienta, tým intenzívnejšie, kvalitnejšie a častejšie musí byť polohovanie. Nevyhnutnou súčasťou polohovania je písomný denný plán polohovania vrátane rozpisu použitia konkrétnych polohovacích pomôcok. Pokožku na rizikových miestach je potrebné kontrolovať pri každej zmene polohy. V prípade, že sa pri zvolenom intervale polohovania objavia známky vznikajúceho dekubitu, je nutné intervaly medzi polohovaniami skrátiť. Na uvoľnenie tlaku sa využívajú rôzne molitanové alebo vzduchové matrace, podložky a vankúše na zmiernenie tlaku, mäkké vankúše pod lýtka, molitanové ochrany na nohy, ochrany piet, molitanové kliny pre zaistenie bočnej alebo šikmej polohy (Stryja, 2008, s. 88). Dôležitú úlohu v prevencii dekubitov majú rôzne antidekubitné matrace a podložky. Tieto pomôcky znižujú výskyt dekubitov až o 50 % (Whitney et al., 2006, s. 663-679). Kvalitné antidekubitné matrace alebo pomôcky síce umožnia predĺžiť intervaly medzi zmenami polohy, znižujú fyzickú náročnosť práce pre ošetrujúci personál alebo rodinu, avšak nikdy nenahradia systematickú starostlivosť a pravidelné manuálne polohovanie (Stryja, 2008, s. 88). U imobilného pacienta sa ako účinný a výhodný postup javí polohovanie pri ležaní na chrbte so striedavým otáčaním na boky šikmo o 30 - 60 stupňov. Eliminuje sa tak tlak na sakrum a trochantery. Pri polohovaní na posteli do polosedu nie je vhodné elevovať trup o viac ako 30 stupňov (semiFowlerova poloha), pretože dochádza k strihu arteriol vyživujúcich kožu v mieste tlaku, čo vyúsťuje do ischémie tkanív. Imobilný pacient by mal byť vysadzovaný nepretržite najviac na 2 h. Odporúča sa zmena polohy po jednej hodine (Kopal, 2007, s. 415). U pohyblivého pacienta je žiaduca včasná mobilizácia, vertikalizácia a krátko trvajúca chôdza s cieľom prevencie kontraktúr, zlepšenia cievnej cirkulácie, udržania kĺbovej integrity, mobility a svalovej sily. Každá vertikalizácia, mobilizácia a chôdza významne zlepšuje psychiku a optimizmus pacienta (Meluzínová et al., 2007, s. 460). Pokorná (2013, s. 9) uvádza, že v zahraničnej literatúre sú stále častejšie prezentované klinické štúdie potvrdzujúce účinnosť využitia silikónových krytí zameraných na ochranu predilekčných miest vzniku dekubitov. Z praktického hľadiska, ako aj pre možnosť využitia silikónového krytia ako doplňujúcej stratégie k bežným a štandardným postupom, je nevyhnutné vysvetliť mechanizmus prevencie vzniku dekubitov pri ich aplikácii. V prípade, ak bol pacient vyhodnotený z hľadiska vzniku dekubitov ako rizikový (použitím niektorej zo škál, napr. podľa Norton a/alebo Bradenovej), použitím viacvrstvového silikónového krytia, dochádza k:
 |