Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA S CHIRURGICKOU LIEČBOU NÁDOROVÉHO OCHORENIA PĽÚC

     Pacientov s diagnostikovaným karcinómom pľúc prijímame na oddelenie hrudníkovej chirurgie za účelom radikálnej chirurgickej liečby, alebo sú prekladaní z pľúcneho oddelenia, kde bola v rámci diferenciálnej diagnostiky potvrdená diagnóza karcinómu pľúc a konzílium rozhodlo o chirurgickej liečbe. Inú skupinu tvoria pacienti, u ktorých predpokladáme nádorové ochorenie, sú prijímaní za účelom stagingovej videothorakoskopie alebo videomediastinoskopie. V prípade benígnych nádorov (polypy, papilomy, adenomy, hamartom) resekciu je možné uskutočniť thorakoskopicky, v prípade potvrdenia malignity sa konvertuje a uskutoční lobektómia. 
     Anamnestickým rozhovorom vo väčšine prípadov zisťujeme prítomnosť niekoľkoročného fajčenia, ktoré sa mohlo podieľať ako významný rizikový faktor na vzniku karcinómu („ťažký fajčiar“ je definovaný ten, kto fajčí 20 cigariet denne/20 rokov alebo 40 cigariet denne/10 rokov). Riziko vzniku karcinómu pľúc zostáva i po ukončení fajčenia. Paradoxne riziko v prvých rokoch po ukončení fajčenia je ešte vyššie ako u fajčiarov. Riziko ochorenia ostáva 20 rokov po ukončení fajčenia 2-3-krát vyššie ako u nefajčiarov (Detterbeck et al., 2001, In Benej, 2010, s. 747). Ohrození sú i pasívni fajčiari. Pýtame sa na profesionálne ohrozenie zdravia pôsobením radónu, azbestu, niklu, chrómu, arzénu, ktoré patria medzi ďalšie rizikové faktory nádorového ochorenia pľúc. Pátrame po familiárnych a genetických faktoroch, ako aj zápalových a fibrotizujúcich pľúcnych ochoreniach.

Ošetrovateľské posúdenie sa zameriava na vyhľadávanie typických príznakov:
  • kašeľ - dlhotrvajúci kašeľ, zmena charakteru chronického fajčiarskeho kašľa (každý suchý dráždivý kašeľ trvajúci viac ako 3 týždne by mal byť vyšetrený),  
  • hemoptýza,
  • recidivujúce pneumónie,
  • bolesť na hrudníku - neurčitého charakteru, viazaná na kašeľ a nádych, v prípade, že pacienti uvádzajú krutú bolesť hornej končatiny musíme pamätať na možnosť prerastania nádoru do plexus brachialis a infiltrovanie uzlín,
  • chrapot - spôsobený útlakom nervus recurrens a parézou hlasivky,
  • syndróm hornej dutej žily - distenzia krčných žíl, edém tváre a krku, cyanóza, vznikajú inváziou tumoru na pravej strane krku alebo zväčšením lymfatických uzlín,
  • prehĺtacie ťažkosti - regionálna progresia tumoru pri zúžení pažeráka,
  • dýchavica - podmienená rastom nádoru alebo vznikom pleurálneho výpotku aj v dôsledku sekundárnej anémie,
  • mimopľúcne príznaky - neurologické a psychické poruchy (MTS do CNS), bolesť skeletu, patologické zlomeniny (MTS do skeletu), anémia (MTS do kostnej drene), ikterus, hepatobiliárna symptomatológia (MTS do pečene),
  • paraneoplastické syndrómy – hyperkalciémia, hyperfosfatémia, hyponatrémia, Cushingov syndróm s hypokalémiou, dermatomyositis, periférna neuropatia, myasténia, migrujúce tromboflebitídy (Kolek et al., 2010, s. 498-500).
 
Fyzikálne vyšetrenie
Fyzikálny nález na hrudníku býva často normálny. Môžeme sa stretnúť s oslabeným až vymiznutým dýchaním, skráteným poklepom, trubicovým dýchaním, piskotmi a vrzgotmi. Súčasťou vyšetrenia by malo byť vyšetrenie lymfatických uzlín (cervikálne zadné,    supraclavikulárne  a v axile) a vyšetrenie pečene.
    

ŠPECIFIKÁ PERIOPERAČNEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI

Predoperačná ošetrovateľská starostlivosť
-    doplnenie diagnostických údajov (laboratórnych parametrov a zobrazovacích vyšetrení)
Dôkladná predoperačná príprava je prvým predpokladom úspechu. Chirurg rozhoduje o operabilite nádoru. Základným štandardom vyšetrení je computerova tomografia (CT). Pri podozrení na prerastanie nádoru do intervertebrálneho priestoru a miechového kanála sa robí magnetická rezonancia (MR). V niektorých prípadoch je potrebný predoperačný chirurgický staging pomocou videotorakoskopie (VTS), mediastinoskopie (MSC). K ďalším vyšetreniam patria bronchoskopia, cielená transparietálna biopsia pod CT, pozitívna emisná tomografia (PET), ultrasonografia (USG) brucha a retroperitonea, scintigrafia skeletu, CT mozgu, cytologické vyšetrenie spúta, funkčné vyšetrenie pľúc, analýza krvných plynov, mineralogram (nátrium, káliu, calcium, fosfor), odber krvi na vyšetrenie krvnej skupiny a Rh faktora, zaistenie transfúznych jednotiek krvi.
-    posúdenie rizika pooperačných respiračných komplikácii
Predoperačne je významné posúdiť riziko respiračných pooperačných komplikácií (vid. odhad rizika pooperačných komplikácií). Relatívne riziko pľúcnych komplikácií u fajčiarov sa v porovnaní s nefajčiarmi zvyšuje šesťnásobne (Zeleníková, 2013, s. 130). V rámci dlhodobej predoperačnej prípravy sa fajčiarovi doporučuje prestať fajčiť alebo aspoň výrazne redukovať fajčenie 8 týždňov pred operáciou. Stop fajčenie znižuje produkciu hlienu a vedie k obnove riasinkového epitelu dýchacích ciest, čo redukuje výskyt pooperačných respiračných komplikácii. Prerušenie fajčenia v intervale kratšom ako 8 týždňov pred operáciou riziko komplikácii nezmenší (Stolz, Pafko, 2010, In Janíková, Zeleníková, 2013, s. 130). Populácia pacientov v torakochirurgii je zaťažená ďalšími rizikovými faktormi ako sú: chronologický vek (keďže s vekom stúpa všeobecne morbidita, znižujú sa kompenzačné schopnosti v reakcii organizmu na záťaž) a polypragmázia ako dôsledok zvýšenej komorbidity (chronická bronchitída, chronická obštrukčná choroba a kardiovaskulárna komorbidita) s rizikom interferencie liekov s anestetikami. 
-    dychová rehabilitácia (pozri špeciálne ošetrovateľské intervencie)
Predoperačne sestra zabezpečuje dychovú rehabilitáciu, tzv. program hrudnej operácie: 1-6 týždňov pred plánovaným výkonom sa doporučuje dychová gymnastika s nácvikom správneho dýchania, prehĺbené dýchanie, prerušované dýchanie a dynamické dýchanie, dýchanie proti odporu, lokalizované dýchanie (s cieľom rozvinutia jednotlivých častí hrudníka- abdominálne dýchanie), nácvik vykašliavania s fixáciou operačnej rany. Základným princípom je nácvik správneho expíria, dostatočne dlhého s pomalou dychovou rýchlosťou, redukcia hmotnosti a zákaz fajčenia aspoň 8 týždňov. Pacienti s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc 2-7 dní pred operáciou majú zákaz fajčenia, pri purulentnom spúte podávame ATB, aplikujeme bronchodilatancia a realizujeme dychovú rehabilitáciu. Pacienti s astmou bronchiale majú upravenú medikáciu bronchodilatancií a zákaz fajčenia. Zlatým štandardom hrudníkovej chirurgie sa v súčasnosti stalo predoperačné fyziatrické konzílium.
-    predoperačné poskytovanie informácii a edukácia pacienta
Okrem dychovej rehabilitácie, zákaze/obmedzení fajčenia zahŕňa poučenie o perioperačnom ošetrovaní pacienta. Sestra informuje pacienta o bezprostrednej predoperačnej príprave, príprave GITu, o podávaní farmakoterapie, o príprave operačného poľa. Informuje pacienta o invazívnych vstupoch, zavedení periférnej venóznej kanyly alebo CVC, zavedení PMK, hrudných drénov a i. Pacienta poučí o potrebe pooperačnej oxygenoterapie, aby sa nezľakol ak bude mať kyslíkové okuliare. Po konzultácii s anestéziológom/ spoločne s anestéziológom informuje pacienta o potrebe podpornej ventilácie, že pooperačne môže byť dočasne preložený na KAIM. Informuje pacienta o spôsobe minimalizácie bolesti (pomocou epidurálnej analgézie). Poskytne informácie o manipulácii s hrudnými drénmi, možnosťami pacienta so zavedeným drénom z hľadiska mobilizácie a manipulácie so strany pacienta.
-    krátkodobá a bezprostredná predoperačná príprava
Kontrola podpísania informovaného súhlasu, rozhovor s chirurgom o rozsahu informovania pacienta.
Rozhovor s pacientom, poskytovanie informácii, poučenie a edukácia pacienta (nácvik hlbokého dýchania pomocou nácvikového spirometra, nácvik odkašliavania).
Odber krvi na vyšetrenie krvných plynov, mineralogramu, krvnej skupiny a Rh faktora, zaistenie transfúznych jednotiek krvi, u diabetika kontrola glykémii (glykemická profil).
Kontrola vitálnych funkcií (TK, P, D, TT).
Podanie antikoagulacií v prevencii tromboembolickej choroby - LMWH (večer pred operáciou o 18 hod).
Príprava operačného poľa (večer deň pred operáciou dezinfekčný kúpeľ, ako aj v deň výkonu, oholenie ochlpenia, najvhodnejšie surgical cliperom).
Podanie predpremedikácie o 21 hod podľa ordinácie anestéziológa.
Kontrola lačnenia - 12 hod pred operáciou ľahká večera, 6 hod pred operáciou naposledy tekutiny.
Ráno po osprchovaní naloženie antitrombotických pančúch po predchádzajúcej minimálne 15 minútovej elevácii dolných končatín  v 450 uhle.
Zaistenie venóznej linky zavedením periférnej venóznej kanyly, prípadne asistencia pri zavádzaní CVC (výber strany kontralaterálne).
Podanie farmakoterapie podľa odporúčaní interného predoperačného vyšetrenia.
Podanie ATB profylaxie podľa aktuálneho doporučenia pre antibiotickú profylaxiu u chirurgických pacientov postupujúcich operáciu (indikovaná u všetkých pacientov pred plánovanou torakotómiou, predpokladanou konverziou, pri VTS resekcii pľúcneho parenchýmu, nie je potrebná u diagnostických torakoskopií, VTS s odberom materiálu na histológiu).
Zabezpečenie vyprázdnenia močového mechúra, prípadne zavedenie PMK alebo asistencia pri zavádzaní PMK u muža.
Ostatná všeobecná predoperačná príprava.

Intraoperačná starostlivosť
 
Obr. 51  Anesteziologický prístroj s pomôckami k intubácii


Obr. 52  Laryngoskop

-    intubácia pacienta (one- lung ventilation, OLV)
V prevažnej väčšine otvorených torakotómii a VATS i napriek tomu, že oxygenácia a eliminácia CO2 pri ventilácii oboma pľúcnymi krídlami je bezpečnejšia, používa sa jednostranná pľúcna ventilácia. Môže byť realizovaná dvoma spôsobmi, blokádou neventilovaného hlavného bronchu pri súčasnej tracheálnej intubácii kanylou s dvojitým lúmenom alebo endobronchiálnou intubáciou. Najčastejšie sa používajú dvojlúmenové kanyly, ktorých výhodou je umožňujú oddelený prístup k jednotlivým pľúcnym krídlam (ventilovať, odsávať, insulfovať kyslík, podávať medikamenty, uskutočniť bronchoskopiu). Ku nevýhodám ich použitia patrí nevyhnutnosť preintubovania pri pooperačnej UPV, nebezpečenstvo tracheobronchiálneho poranenia, potreba špeciálneho intubačného bronchoskopu a i.

  
Obr. 53 A-B Dvojcestná endotracheálna kanyla - ľavá, veľkosť 28 F (bronchiálny balónik 12 mm, tracheálny 23 mm)

Dvojcestné kanyly majú viaceré modifikácie.  Napr. Carlensova kanyla pre intubáciu ľavého bronchu má rovnako ako Whiteova kanyla pre pravostrannú intubáciu háčik a ovalné priesvity jednotlivých kanálov. Bryceova-Smithova má pravé i ľavé prevedenie, okrúhle priesvity, ale chýba jej háčik. Najčastejšie dodávaná kanyla je Robertshawova, ktorá je vyrobená z priesvitného polyetylénu, nemá háčik, je zakrivená k uľahčeniu intubácie (veľkosť 35,37,39 a 41 F). Všetky dvojcestné kanyly majú proximálne tesniacu manžetu pre utesnenie priedušnice a distálnu manžetu pre utesnenie zvoleného hlavného bronchu (obr. 53). Správne uloženie kanyly sa kontroluje auskultačne a bronchoskopicky bezprostredne po intubácii a prípadne sa za optickej kontroly polohy upraví. Po zmene polohy pacienta na bok je potrebné opakované auskultačné prekontrolovanie polohy kanyly. Pri pravostrannej pľúcnej resekcii sa intubuje pravostrannou rúrkou. Pri menšej ľavostrannej resekcii je možné intubovať ľavostrannou i pravostrannou rúrkou. Pravostranná intubácia dovoľuje rozšírenie výkonu o pneumonektómiu. Pri ľavostrannom zaintubovaní a potrebe dokončenia výkonu pneumonektómiou sa kanyla povytiahne do priedušnice, ventiluje sa oboma kanálmi, bronchus a sa uzavrie staplerom alebo svorkou (Klein, 2006, s. 70-71). 

 
Obr. 54  Intraoperačný monitoring pacienta

-    polohovanie pacienta
Najlepší prístup dovoľuje laterálna pozícia na boku. Nevýhodou tejto polohy je sťažená ventilácia kontraleterálnych pľúc, a naopak perfúzia je v dôsledku gravitácie zvýšená. Prístupom do dutiny hrudnej v tejto pozícii je posterolaterálna torakotómia. Pacienta zabezpečíme bočnými opierkami, podložíme ho, aby sa otvárali medzirebrové priestory v mieste plánovanej incízie. Horná končatina je mierne elevovaná, ohnutá v lakti,  uložená na podložke a fixovaná. Kožná incízia sa robí pod dolným pólom lopatky a smeruje pozdĺž rebier ventrálne. Modifikáciou posterolaterálnej torakotómie je pozdĺžna svaly šetriaca torakotómia. Kožný rez je pozdĺžny kopírujúci strednú axilárnu čiaru. Poloha na boku umožňuje vykonať aj minitorakotómiu. Kožný rez sa vedie priečne v axile pod úrovňou ochlpenia, alebo pozdĺžne ako pri laterálnej torakotómii (Haruštiak, 2010, s. 698).
-    peroperačné rýchle histologické vyšetrenie
Resekát pľúc sa okamžite posiela na peroperačné rýchle histologické vyšetrenie, aby operačný tým zaručil dostatočnú radikalitu operácie. Zároveň sa na peroperačné vyšetrenie zasielajú i lymfatické uzliny.
-    zavedenie drénu
Po resekcii pľúc sa pleurálna dutina drénuje dvoma drénmi, jeden je lokalizovaný v hrote (prispieva ku kompletnej reexpanzii parenchýmu), druhý nad bránicou. Drenážou sa zabraňuje útlaku ponechaného pľúcneho parenchýmu hromadiacim sa exsudátom alebo vzduchom a zaručuje sa negatívny tlak v pleurálnej dutine. Po pneumonektómii sa zakladá iba jeden drén (odsávací tlak do -10 cm H2O). V súčasnosti, z hľadiska minimalizácie rizika infekcie sa uprednostňuje napojenie drénu na drenážny systém už na operačnej sále (obr. 55-60).
   

Obr. 55 A-B  Rozbalovanie sterilne zabaleného trojkomorového drenážneho systému

  

Obr. 56 A-B Prekontrolovanie trojkomorového drenážneho systému

  
Obr. 57 A-B Príprava hrudého drénu k zavedeniu


    Obr. 58  Zavádzanie hrudného drénu

  
Obr. 59 A-C Fixácia hrudného drénu


    Obr. 60  Napojenie trojkomorového drenážneho systému k hrudnému drénu
             na operačnej sále

Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť
Pacient je po operácii preložený na JIS chirurgickej kliniky, v prípade potreby umelej pľúcnej ventilácie na KAIM/OAIM. 
Bezprostredná pooperačná starostlivosť zahŕňa: 
  • pooperačný monitoring vitálnych funkcií, neurologického stavu, stabilizácia hemodynamiky, starostlivosť o ventiláciu (zvýšené riziko nechirurgických pooperačných komplikácií - arytmie, respiračné zlyhanie, kardiálne zlyhanie),
  • starostlivosť o hrudný drén a drenážny systém vrátane monitoringu drénovaného obsahu, kontrola krvných strát drénmi (bežná produkcia do drénov je 600-1000 ml / 24 hod), vo väčšine prípadov sa v priebehu 24 hod mení charakter obsahu drénov na sangvinolentný,
  • monitoring pacienta so zameraním na výskyt chirurgických pooperačných komplikácií - masívne pooperačné krvácanie, pravdepodobne v súvislosti so skĺznutím ligatúry (pri masívnom krvácaní príprava pacienta na okamžitú retorakotómiu),
  • minimalizácia bolesti, podávanie analgetík cez EK,
  • prevencia venózneho tromboembolizmu, pľúcnej embólie – LMWH,
  • dokončenie ATB profylaxie,
  • farmakoterapia podľa ordinácii lekára.
V následnej ošetrovateľskej starostlivosti pokračujeme v prevencii pooperačných komplikácií, či už chirurgických alebo nechirurgických:
  • zabezpečiť optimálnu výmenu dýchacích plynov, udržiavať priechodnosť dýchacích ciest, zabezpečiť čistenie dýchacích ciest (dychová rehabilitácia, efektívne odkašliavanie prípadne odsávanie) - pacient je ohrozený vznikom atelektáz a pneumónie, z dôvodu neschopnosti vykašľania bronchiálneho sekrétu sa môže indikovať tzv. sanačná brochoskopia  s odsatím obsahu bronchiálneho stromu,
  • udržiavať funkčnosť drenážneho systému a monitoring drénovaného obsahu - pooperačne môže byť prítomné prolongované krvácanie (pravdepodobne má súvislosť s oddeľovaním nádoru od hrudnej steny, vyskytuje sa po extirpácii lymfatických uzlín, krvácať môžu  drobné cievy v oblasti hilu) a prolongovaný únik vzduchu (viac ako 7 dní po operácii),
  • ošetrovať operačnú ranu, minimalizovať riziko infekcie aj používaním moderných obväzových materiálov a dodržiavaním aseptických postupov,
  • starostlivosť o vyprázdňovanie - prvé pooperačné dni má pacient ešte zavedený PMK, sledujem príjem a výdaj tekutín, mernú hmotnosť moča,
  • starostlivosť o výživu a príjem tekutín - pooperačný príjem tekutín a výživa závisia od stavu vedomia pacienta, u pacientov na UPV parenterálny príjem tekutín a výživy sa riadi individuálne stavom pacienta,
  • rehabilitácia ramena, cvičenie pletenca hornej končatiny,
-    pooperačná edukácia pacienta
Edukácia pacienta sa realizuje v súčinnosti s lekárom. Lekár informuje pacienta o následnej liečbe, odporúča onkologické pooperačné konzílium, kde podľa typu nádoru (histologické vyšetrenie), TNM stagingového systému, výkonnostného stavu pacienta, onkológ rozhoduje o následnej liečbe (chemoterapia, rádioterapia, biologická liečba monoklonálnymi protilátkami). Sestra poskytuje úvodné informácie o ošetrovaní kože v prevencii postradiačných zmien a o ošetrovaní počas chemoterapie, prevencii nauzey a zvracania a iných komplikácií. Pokračujúcu edukáciu už realizuje onkologická a ambulantná sestra.  Pacient je poučený o dispenzarizácii (pravidelné kontroly každé 3 mesiace, neskôr každých 6 mesiacov), ktorá zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, RTG snímku pľúc, CT hrudníka, USG pečene a bronchoskopiu.  Z hľadiska prežívania pacientov ostáva najväčším problémom ich neskorá diagnostika, keď sú už terapeutické možnosti značne limitované pokročilosťou ochorenia. Pacienti často bagatelizujú príznaky, nenavštívia lekára, alebo odmietajú plánovaný operačný zákrok. V súvislosti so sekundárnou prevenciou významnou oblasťou je aktívne vyhľadávanie suspektných pacientov lekármi prvého kontaktu (Benej, 2010, s. 747).  

     Stav nádorového ochorenia ovplyvňuje tak kvantitu (doba prežívania), ako aj kvalitu života. V klinických štúdiách zameraných na liečbu karcinómu pľúc je kvalita života, typicky „mäkký údaj (soft data)“, t.j. subjektívnym vyjadrením pacientových pocitov. V súčasnosti metódou merania kvality života je dotazník. U pacientov s karcinómom pľúc sa používajú EORTC-QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer - Quality of Life Questionnaire) s modulom pre karcinóm pľúc - EORTC-QLQ-LC13, EORTC-QLC43, FACT-L (Functional Assessment of Cancer Therapy - Lung Cancer Quality of Life Instrument), LCSS (Lung Cancer Symptom Scale) (Beržinec, 2003, s. 23-24).