Ošetrovateľské postupyv chirurgii
Manažment perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta v hrudníkovej chirurgii
OŠETROVANIE PACIENTA PO TRANSPLANTÁCII PĽÚC

Súčasťou predtransplantačnej prípravy je oxygenoterapia, pretože všetci pacienti zaradení na čakaciu listinu, na transplantáciu pľúc, trpia ťažkou ventilačnou insuficienciou s arteriálnou hypoxiou a hyperkapniou. Chronická hypoxia vedie k vzniku pľúcnej hypertenzie. Oxygenoterapia je indikovaná pri paO2 55 a menej (SpO2 pod 88 %). Pacienti s malnutríciou vyžadujú nutričnú prípravu, pretože majú zvýšené riziko pooperačných respiračných komplikácií. Kalorický výdaj pri ventilačnej nedostatočnosti je väčší a musí byť hradený. Osobitne je predoperačná nutrícia významná u pacientov s cystickou fibrózou, ktorí majú porušenú rezorpciu tukov. Monitorujeme u nich hladinu vitamínov rozpustných v tukoch a nahrádzame ich. Cieľom predoperačnej prípravy z hľadiska nutrície je udržať telesnú hmotnosť nad 90 % ideálnej hmotnosti. Ak sa nám ciele nepodarí splniť, potrebná je realimentácia gastrostómiou (Pafko, 2010, s. 769).    
U pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sledujeme FEV1. V prípade akútnej infekčnej exacerbácie je potrebné podávať ATB a bronchodilatancia podľa ordinácie lekára.  Základom predoperačnej prípravy pacientov s cystickou fibrózou je pľúcna hygiena (techniky odstraňovania sekrétov z dýchacích ciest), pretože majú bronchiektázie. K uľahčeniu odstránenia sekrétu je nevyhnutná intenzívna fyzioterapia, posturálna drenáž a vykašliavanie. Exacerbácie pľúcnych zápalov vyžadujú ATB. Dychovú predoperačnú rehabilitáciu uskutočňuje fyzioterapeut. V priebehu cvičenia sa monitoruje SpO2. Pri cvičení pacienti používajú oxygenátor. Nevyhnutnou súčasťou je psychologický prístup transplantačného tímu k pacientovi, počas celého obdobia od zaradenia na čakaciu listinu. Pacient by mal byť informovaný o priebehu transplantácie, ako aj o období po transplantácii.

Pacient po transplantácii pľúc je ošetrovaný na klinike anesteziológie a intenzívnej medicíny. Pacient má zavedenú endotracheálnu kanylu (OTI), pri príjme je ihneď pripojený na ventilátor s riadeným dýchaním. Zvyčajne ma zavedený 1x centrálny venózny katéter cez v. jugularis interna (CVC), SWAN - GANZ katéter cez v. jugularis interna k hemodynamickému monitoringu, zaistenú artériu femoralis, 2x zavedené periférne venózne kanyly, 2x hrudný drén s aktívnym odsávaním, permanentný močový katéter (PMK), nazogastrickú sondu (NGS) na spád. Môže mať zavedený epidurálny katéter (EK).

Ošetrovateľská diagnostika
Obdobie bezprostredne po skončení transplantácie
 
Ošetrovateľská diagnostika Súvisiace faktory Definujúce charakteristiky
Porušená spontánna ventilácia 00033  typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), analgosedácia vymiznutie spontánnej dychovej aktivity
Porušená výmena plynov 00030 typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), pľúcny edém zvyšovanie pCO2 a pokles pO2
Neefektívne čistenie dýchacích ciest 00031 kontinuálna analgosedácia  neschopnosť vykašliavať sekréty
Znížený srdcový výdaj 00029 operačný výkon v hrudnej dutine zmeny hemodynamiky
Hypotermia 00006 dlhotrvajúci operačný výkon chladné končatiny, telesná teplota pod 36ºC
Deficit objemu tekutín 00027 krvné straty pri operačnom výkone znížená diuréza, hypotenzia, pokles CVT
Porušená tkanivová integrita 00044 operačný výkon v hrudnej dutine akútna rana ( dĺžka 20cm),  2x hrudný drén  
Riziko infekcie 00004  CVC, arteriálny katéter, Swan-Ganz katéter, hrudné drény, PMK  

Ošetrovateľské intervencie v bezprostrednom pooperačnom období:
  1. Zabezpečiť pooperačný monitoring:
    • vitálne funkcie á 1 hod
    • straty hrudnými drénmi á 1 hod
    • bilancia tekutín á 4 hod
    • clearence  kreatinínu á 12 hod
    • pľúcnica (hemodynamika) á 4 hod
    • ASTRUP venózny a arteriálny á 4 hod
    • diuréza á 1 hod
    • hemokultúry á 24 hod
    • RTG hrudníka á 12 hod
    • C- reaktívny proteín á 24 hod
    • každé ráno odber krvi: KO a diferenciál, hemokoagulačné faktory, kompletná biochémia.
  2. Podľa telesnej teploty zohrievať alebo chladiť pacienta.
  3. Podávať farmakoterapiu podľa ordinácie lekára (kombinácia ATB, cez lineárne dávkovače analgosedácia (aj cez epidurálny katéter), diuretiká, intravenózne imunosupresíva, vitamíny, minerály, antirefluxná liečba, s.c. antikoagulanciá).
  4. Podávať infúzne roztoky, krvné deriváty, plazmu.
  5. Podávať inhalačnú liečbu (mukolytiká s ATB).  
  6. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta na UPV.  

Ošetrovateľská diagnostika
Obdobie 4 až 24 hodín po výkone
Ošetrovateľská diagnostika Súvisiace faktory Definujúce charakteristiky
Porušená spontánna ventilácia 00033 typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), analgosedácia vymiznutie spontánnej dychovej aktivity
Porušená výmena plynov 00030 typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), akútna rejekcia pokles SpO2, subfebrílie
Neefektívne čistenie dýchacích ciest 00031 kontinuálna analgosedácia neschopnosť vykašliavať sekréty
Riziko infekcie 00004 CVC, arteriálny katéter, Swan-Ganz katéter, hrudné drény, PMK    
Porušená tkanivová integrita 00044 operačný výkon v hrudnej dutine akútna rana ( dĺžka 20cm),  2x hrudný drén  
Zmenená výživa - menší príjem ako telesná potreba 00002 analgosedácia, pooperačný režim nič per os, NGS malnutrícia pri základom ochorení (napr. cystická fibróza)
Porušená pohyblivosť 00085  analgosedácia a závažný operačný výkon obehová nestabilita pri manipulácii
Porušená verbálna komunikácia 00051 OTI nervozita pacienta pri artikulácii a gestikulácii


Obdobie po extubácii a vysadení analgosedácie
Ošetrovateľská diagnostika  Súvisiace faktory   Definujúce charakteristiky
Dysfunkčné odpájanie od UPV 00034 typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), obavy/strach po prerušení UPV zvýšenie alebo zníženie systémového artériového tlaku, pulzová frekvencia sa zvýši o 20 pulzov/min,  poruchy srdcového rytmu, frekvencia dýchania nad 30/ min, hyperkapnia, hypoxémia, pokles pH pod 7,25
Akútna bolesť 00132 znižovanie kontinuálnej analgézie, zavedené hrudné drény, aktívne odsávanie     bolestivý výraz tváre
Porušená výmena plynov 00030 typ operačného výkonu (transplantácia pľúc), akútna rejekcia pokles SpO2, subfebrílie
Intolerancia aktivity 00092 typ operačného výkonu, pooperačná bolesť, hrudné drény hypertenzia, tachykardia, tachypnoe
Sociálna izolácia 00053 hygienicko - epidemiologický režim po transplantácii  verbalizácia, smútok
Strach 00148  obavy o funkčnosť transplantovaných pľúc verbalizácia, plač
Riziko infekcie 00004  stav po transplantácii, ohrozenie bakteriálnou, kandidovou a vírusovou infekciou   

Pacient je hospitalizovaný na KAIM zvyčajne 5-7 dní, individuálne podľa stavu. Počas celého obdobia hospitalizácie na KAIM sa pravidelne vykonáva hemodynamický monitoring, komplexná starostlivosť o ventiláciu, starostlivosť o hrudné drény, pravidelne sa kontroluje RTG srdca a pľúc s laboratórnym monitoringom. Postupne sa znižuje ventilačná podpora, podpora obehu a analgosedácia. Pacient je extubovaný, keď stav vedomia umožňujúci udržať priechodnosť dýchacích ciest, a sú prítomné funkčné obranné reflexy dýchacích ciest (prehĺtací a kašľací reflex, schopnosť vykašliavania), jeho svalová sila je dobrá (vyplazí jazyk, stlačí ruku a zdvihne hlavu).  Po extubácii pacient dýcha cez kyslíkovú masku ohriaty a zvlhčený kyslík. Hrudné drény i invazívne vstupy sa po odstránení zasielajú na mikrobiologické vyšetrenie (sterilnými nožnicami odstrihnuté konce). Pacient postupne prechádza na perorálny príjem potravy a tekutín. V prípade, že výsledky a parametre krvných výsledkov sú uspokojivé, pacient  je preložený na štandardnú ošetrovaniu jednotku, kde prebieha následná ošetrovateľská starostlivosť.

V následnej pooperačnej ošetrovateľskej starostlivosti je významné poučiť pacienta o podávaní imunosupresív, prevencii a liečbe infekcie (pacient je ohrozený v 1. mesiaci po transplantácii bakteriálnou a kandidovou infekciou, 1. - 6. mesiac vírusovou infekciou). Informujeme ho o úprave životosprávy, následných kontrolách a dispenzarizácii.