ZÁPALOVÉ OCHORENIA TENKÉHO A
HRUBÉHO ČREVA
Crohnova choroba (Morbus Crohn) Crohnova choroba je transmurálne chronické zápalové ochorenie gastrointestinálneho traktu neznámeho pôvodu. Postihnutá môže byť ktorákoľvek časť gastrointestinálneho traktu od pier po konečník, ale najčastejšie postihuje tenké a hrubé črevo. Incidencia je 3 - 7 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, s najvyšším výskytom v západnej Európe a Severnej Amerike. Najvyšší výskyt je v druhej a tretej dekáde života a druhú skupinu tvoria pacienti po šesťdesiatke. Crohnova choroba má rovnakú incidenciu u oboch pohlaví. Etiológia Crohnovej choroby Príčina vzniku Crohnovej choroby zostáva neznáma. Bolo skúmaných niekoľko predpokladaných príčin vzniku tohto ochorenia, ale ani jedna nebola jednoznačne potvrdená ako príčina vzniku. Predpokladá sa, že za vznik sú zodpovedné infekčné, imunologické a genetické faktory. K ostatným faktorom patria fajčenie, vplyv životného prostredia, stravovacie návyky a psychosociálne faktory, avšak tieto nie sú primárnou príčinou ochorenia predpokladá sa ich účasť na vzniku Crohnovej choroby. Klinické príznaky Crohnovej choroby Typický pacient s Crohnovou chorobou je mladý pacient okolo tridsiatky. Nástup ochorenia je často postupný s nevýraznou symptomatológiou. Charakteristické je striedanie období bez príznakov s periódami spojenými s bolesťami brucha a hnačkami. Postupne sa symptomatické obdobia opakujú častejšie s výraznejšími prejavmi symptómov. Najčastejším prejavom Crohnovej choroby je kolikovitá bolesť brucha, ktorá je lokalizovaná do spodnej polovice brucha. V niektorých prípadoch je bolesť ostrá dobre lokalizovaná, a môže simulovať iné ochorenie v brušnej dutine. Druhým najčastejším príznakom je hnačka, ktorá je prítomná u 85 % pacientov, niekedy len intermitentne. Peristaltika nie je zvýšená a stolica väčšinou neobsahuje prímesi hlienu, hnisu alebo krvi. Systémové prejavy zahŕňajú mierne teploty (prítomné asi u jednej tretiny pacientov), stratu hmotnosti, celkovú slabosť a malátnosť. Medzi najčastejšie črevné komplikácie Crohnovej choroby patrí črevná nepriechodnosť a perforácie. Črevná nepriechodnosť je v dôsledku chronických fibrotizujících lézií, ktoré nakoniec zúžia lúmen čreva, čím spôsobia čiastočnú, alebo takmer kompletnú obštrukciu. Perforácia s únikom obsahu čreva do dutiny brušnej a následnou difúznou peritonitídou sa vyskytuje pri Crohnovej chorobe, ale nepatrí medzi časté komplikácie. Častejšou komplikáciou je tvorba fistúl medzi miestom perforácie a priľahlými orgánmi ako napr. s tenkým črevom, močovým mechúrom, vagínou. U pacientov s Crohnovou chorobou sa môže vyvinúť toxické megakolon, ktoré je sprevádzané dilatáciou hrubého čreva, citlivosťou brušnej steny, horúčkami a leukocytózou. Crohnova choroba je predispozíciou vzniku rakoviny hrubého aj tenkého čreva. Pacienti s Crohnovou chorobou majú 100-krát väčšie riziko vzniku karcinómu čreva ako normálna populácia. Karcinóm vzniká v mieste postihnutia Crohnovou chorobou, väčšinou je diagnostikovaný v neskorších štádiách a prognóza je zlá. Aj iné druhy rakoviny môžu byť častejšie u pacientov s Crohnovou chorobou, napr. spinocelulárny karcinóm análaneho kanála, Hodgkinov a non-Hodghkinov lymfóm. Tzv. perianálnu formu, ktorá zahŕňa análne trhliny, fistuly a abscesy má 25 % pacientov s Crohnovou chorobou lokalizovanou iba v tenkom čreve , 41 % s ileocekálnym postihnutím a 48 % iba s postihnutím hrubého čreva. Asi u 5 % pacientov je perianálna forma jediným prejavom, preto u pacientov s recidivujúcimi análnymi fistulami by malo byť podozrenie na Crohnovu chorobu. Crohnova choroba sa manifestuje aj extraintestinálnymi prejavmi, ktoré môžu byť prítomné až u 30 % pacientov. K najčastejším prejavom patria prejavy na koži ako erythema nodosum a pyoderma gangrenosum, artritída a bolesti kĺbov, zápaly spojiviek, zápal pečene a aftózna stomatitída. Tieto symptómy sa môžu vyskytovať samostatne alebo spolu s prebiehajúcou intestinálnou formou Crohnovej choroby. Diagnostika Crohnovej choroby Na diagnostiku Crohnovej choroby okrem anamnestických údajov a fyzikálneho vyšetrenia sú potrebné aj vyšetrovacie modality, ktoré by potvrdili správnosť diagnózy. Najčastejšie sa na diagnostiku Crohnovej choroby používa pasáž gastrointestinálnym traktom s kontrastnou báriovou kašou a endoskopické vyšetrenie. CT vyšetrenie môže byť potrebné hlavne pri diagnostike extramurálnych komplikácií Crohnovej choroby. Ultrasonografia má limitujúcu výpovednú hodnotu. V prípade postihnutia hrubého čreva kolonoskopia odhalí typické ulcerácie s normálne vyzerajúcou okolitou sliznicou. Serologické vyšetrenia môžu tiež prispieť k diagnostike Crohnovej choroby. Prítomnosť špecifických protilátok potvrdí prítomnosť choroby. Liečba Crohnovej choroby V liečbe Crohnovej choroby sa používajú lieky zo skupiny aminosalicilátov, glukokortikoidov, imunosupresív alebo biologická liečba. Dôležitá je aj strava bohatá na vitamíny (kyselinu listovú, vitamíny B6 a B12), bielkoviny a minerálne látky (horčík, vápnik). Pri vzniku závažných komplikácii je nutná chirurgická liečba, ktorá spočíva v resekcii postihnutého úseku Crohnovou chorobou (obr. 3).  Obr. 3 Resekát ilea postihnutého Crohnovou chorobou Ulcerózna kolitída Ulcerózna kolitída je zápalové ochorenie hrubého čreva, kde zápal postihuje sliznicu a podslizničné tkanivo bez postihnutia svalovej vrstvy. Napriek názvu ulcerózna, ulcerácie nie sú vždy prítomné, skôr sa jedná o hyperemickú sliznicu. Charakteristické pre ulceróznu kolitídu je kontinuálne šírenie zápalu sliznice hrubého čreva, ktorý začína v konečníku a distálne sa šíri do rôznej vzdialenosti na hrubom čreve. Etiológia ulceróznej kolitídy Ulceratívna kolitída sa vyskytuje vo vyspelých krajinách, relatívne vzácna je v Ázii a Afrike. U tohto ochorenia je popísaný sezóny výskyt s maximom v období od augusta do januára. Incidencia je 4 - 6 nových prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, s prevalenciou 40 - 100 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Vyskytuje sa v každom veku, ale častejšie u mladých jedincov do tridsať rokov a druhý zvýšený výskyt je v šiestej dekáde života. Obe pohlavia sú rovnako postihnuté. Príčina ulceroznej kolitídy je neznáma, ale jej výskyt vo vyspelých štátoch a zvýšená incidencia u jednotlivcov, ktorí sa presťahovali do industriálne vyspelých oblastí, poukazuje na vplyv prostredia pri vzniku onemocnenia. Rozmýšľa sa aj o vplyve stravy, znížený príjem vlákniny, nadmerný príjem rafinovaných cukrov, chemických aditív a kravského mlieka. Fajčenie má naopak protektívny význam pri výskyte ochorenia. V prípade pozitívnej rodinnej anamnézy je výrazne zvýšené riziko výskytu ulceróznej kolitídy. Klinické prejavy ulceróznej kolitídy Klinické prejavy ulceróznej kolitídy sú podobné ako u Crohnovej choroby preto asi 5 - 10 % týchto zápalových ochorení čreva je ťažko od seba odlíšiteľných. Obidve sa prezentujú prítomnosťou hnačiek a vylučovaním hlienu. Krvácanie z rekta je ďalší so spoločných znakov, aj keď masívnejšie krvácanie býva prítomné pri ulceróznej kolitíde. Pri akútnom vzplanutí ulceróznej kolitídy pacienti popisujú diskomfort v bruchu, ale bolesť je typická pre Crohnovu chorobu. Perianálna choroba je paradoxne prítomná pri Crohnovej chorobe, kde môže byť aj jediným príznakom napriek tomu, že pri ulceróznej kolitíde je vždy postihnuté rektum zápalom. Prítomnosť hmatnej bolestivej rezistencie na bruchu, ktorá je prejavom abscesu je typické pre Crohnovu chorobu. V tab. 1 sú uvedené hlavné rozdiely medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou. Extraintestinálne prejavy Mimočrevné prejavy ulceróznej kolitídy sú artritída, ankylozujúca spondylitída, erytém nodosum, pyodermia gangrenosum a primárna sklerotizujúca cholangitída. Artritída, najmä kolien, členkov, bokov a ramien, sa vyskytuje asi u 20 % pacientov, zvyčajne v súvislosti so zvýšenou aktivitou črevného ochorenia. Ankylozujúca spondylitída sa vyskytuje u 3 % až 5 % pacientov a prevláda u pacientov, ktorí sú HLA-B27 pozitívny, alebo majú v rodine anamnézu ankylozujúcej spondylitídy. Erythema nodosum vzniká v 10 % až 15 % pacientov s ulceróznou kolitídou, a často sa vyskytuje v spojení s periférnou artropatiou. Pyodermia gangrenosum sa zvyčajne prezentuje na predkolení, ako začervenané miesto s postupne sa vytvárajúcou bolestivou ulceráciou. Artritídy, ankylozujúcej spondylitídy, erythema nodosum, a pyodermia gangrenosum sa typicky zlepšia, alebo úplne vymiznú po kolektómii. Primárne sklerotizujúca cholangitída sa vyskytuje v 5 % až 8 % u pacientov s ulceróznou kolitídou. Genetické faktory takisto zohrávajú rolu pri vzniku ohorenia. Tab.1 Rozdiely medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou
Zobrazovacie vyšetrenia
Endoskopické nálezy
Diagnostika ulceróznej kolitídy Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva a konečníka má zásadný význam v diagnostike ulceróznej kolitídy. V akútnej fáze ochorenia je rektosigmoskopia často dostačujúca, pretože konečník je vždy postihnutý zápalom u pacientov s ulceróznou kolitídou. Kompletná kolonoskopia ponúka minimum dodatočných informácií, a zvyšuje pravdepodobnosť perforácie hrubého čreva. Ak zápal presahuje úroveň rektosigmy kolonoskopia je indikovaná. Crohnová choroba má vlastnosti podobné s ulceróznou kolitídou, avšak konečník nie je postihnutý u 40 % pacientov s Crohnovou chorobou, a to aj v prítomnosti perianálneho ochorenia. Pasáž vodným kontrastom by mala byť urobená na vylúčenie postihnutia tenkého čreva, ktoré by svedčilo pre Crohnovu chorobu. Okrem viacnásobných slizničných biopsií by mala byť zaslaná aj stolica na bakteriologické vyšetrenie. Jedným z najzávažnejších následkov slizničnej ulceróznej kolitídy je rozvoj kolorektálneho karcinómu. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patrí doba trvania choroby, postihnutie celého hrubého čreva a závažnosti zápalu. Kumulatívne riziko karcinómu sa zvyšuje s dobou trvania ochorenia, ktorá dosahuje 25 % za 25 rokov, 35 % za 30 rokov, 45 % za 35 rokov a 65 % za 40 rokov. Pacienti s ochorením obmedzeným na ľavej strane hrubého čreva majú nižšie riziko vzniku karcinómu ako pacienti s ochorením zahŕňajúce celé hrubé črevo. Karcinómy vzniknuté v teréne ulceróznej kolitídy majú tendenciu byť zle diferencované a vysoko agresívne. Liečba ulceróznej kolitídy Liečba ulceróznej kolitídy môže byť medikamentózna alebo chirurgická. Je viacero liekov, ktoré sa požívajú na liečbu ulceróznej kolitídy. Môžeme ich rozdeliť do troch skupín aminosylicyláty, kortikostereoidy a imunosupresíva. Chirurgická liečba je indikovaná pri fulminantnej forme ulceróznej kolitídy s toxickým megakolon, v prípade masívneho krvácania, pri medikamentózne neriešiteľnej forme a rozvoji rakoviny hrubého čreva. Malnutrícia a spomalenie rastu si môže vyžiadať resekciu čreva u detí a dospievajúcich. Najčastejšou chirurgickou liečbou je odstránenie celého hrubého čreva a rekta (proktokolektómia) s ileo pouch análnou anastomózou. Napriek tomu, že je to operácia, ktorá sa dá urobiť v jednom sedení, u akútnych pacientov bez prípravy čreva je spojená s vysokou morbiditou a komplikáciami, preto výhodnejšie je odstrániť celé hrubé črevo so zachovaním rekta a dočasnou ileostómiou. Po doznení ataky je možné urobiť ileo rekto anastomózu a obnoviť pasáž gastrointestinálnym traktom. |
